...1．一般项目同西医住院病历，另加发病节气。2．主诉描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。3．现病史详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。4．既往史简述过去曾患过何主要疾病，时间和...
...1．现病史（1）视力减退：发生的时间，是突然黑蒙还是逐渐缓慢减退，能否矫正，屈旋光性质及度数。（2）有无视物变形、复视、雾视、虹视、闪光感或飞蚁症等。（3）有无夜盲，晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等。（4）有无怕光、流泪，有无眼球...
...（1）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。（2）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的...
...和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。2．过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。3．专科检查1）颌面部检查（1）面颊部：颜面部外形是否对称...
...1。医师签名：要签全名，不得马虎，以示负责，以便查询。若由实习医师书写的病历，则应签上实习医师和指导医师的全名。2。治疗：要详细明确地写清采用何种治疗方法及其具体情况。若采用按摩、针灸、手术等疗法，则应写明疗程、部位、手法及操作时间等。...
...1。医师签名：要签全名，不得马虎，以示负责，以便查询。若由实习医师书写的病历，则应签上实习医师和指导医师的全名。2。治疗：要详细明确地写清采用何种治疗方法及其具体情况。若采用按摩、针灸、手术等疗法，则应写明疗程、部位、手法及操作时间等。...
...1．书写者护理记录由责任护士书写，另立专页。2.护理记录内容（1）病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求）。（2）护理措施的主要理论依据。（3）病程中出现的新的护理问题（须反映家庭、社会、环境对病人身心健康的影响）和...
...）分泌物：时间（持续性、间歇性），性质（脓性、血性、粘液性），量，气味等。2）鼻部病史（1）鼻塞：持续性、间歇性、交替性。（2）分泌物：性质（脓性、粘液性、水样、血性、干痂），程度（少、中、多），与体位的关系。（3）嗅觉：减退、丧失、异常。...
...1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对...
...段描述，用医生写病历的行话讲，即[主诉]：[散乱空中千片雪，朦胧物上一重纱，纵逢睛景似着雾，不是春天亦见花。[如果我们的大多数医生在书写病历时，都能像白居易那样将患者的主诉和自己的诊查结果，既真实具体，又传神生动地记录在案，我们的整体医疗...
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