...1．现病史（1）发病的原因和诱因：如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪及其他内外因素等的关系。（2）疾病的初发情况：病期、部位、损害性质、前驱症状等。（3）疾病的发展情况：皮疹的发展顺序、速度和规律。（4）自觉症状：主要症状及伴发的其他...
...1．现病史（1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。（2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、...
...1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对...
...1．现病史（1）同神经内科。（2）颅脑损伤：损伤的时间、性质、机理（加速、减速、挤压、传导、“挥鞭”、爆震），头部着力部位，有无原发或再发昏迷及其持续时间，有无中间清醒期（意识好转期）及其持续时间，有无抽搐、呕吐（次数、内容、量），伴随...
...1．现病史（1）闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。（2）阴道流血：与月经的关系、数量及持续时间。（3）腹痛：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。（4）腹部包块：部位、增长速度，有无疼痛或压痛，...
...1．过去史（1）与现病相同或类似的疾病。（2）急性传染病史。（3）药物及其他过敏史。（4）创伤、手术史。2．个人史应从以下四个方面重点描述：（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），...
...1．现病史详细询问胎次、产次、孕期（周）及生产方式（顺产、异常胎位、胎吸、产钳、剖腹产）。如为早产，应询问原因、出生地点；如不在医院出生，应问接生情况、接生用具（消毒情况），总产程（小时）第二产程（小时），破羊水时间、量和性质（清、混浊、...
...我们是三甲医院，病历书写合格率要在９０％以上。我们对病历定期检查、随时抽查，上级医生有责任修改下级医生的病历。 记者：允许这么大面积的修改吗？修改与重写有什么区别？ 郑培芬：一般要求是每页修改不得超过三处，也就是说，修改多了就得重写，所以修改...
...1．现病史（1）对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，疼痛部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性疼痛；有无呕吐及其与疼痛的...
...1．现病史（1）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。（2）心悸：诱因及时间。（3）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。（4）水肿：开始出现的...
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