...入院记录待病人病情稍稳定后及时完成。大批收容病人时，由科主任酌情规定完成病历的时间。（四）入院病历及入院记录必须在采集病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。记录的内容与数字须确实可靠，内容完整，简明扼要，重点突出，文字简洁确切，...
...段描述，用医生写病历的行话讲，即[主诉]：[散乱空中千片雪，朦胧物上一重纱，纵逢睛景似着雾，不是春天亦见花。[如果我们的大多数医生在书写病历时，都能像白居易那样将患者的主诉和自己的诊查结果，既真实具体，又传神生动地记录在案，我们的整体医疗...
...1．现病史（1）起病的时间及缓急。（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。（4）咯血：量和颜色，持续时间。（5）呼吸困难：性质、...
...1．现病史（1）食管、贲门疾患：发生时间，进食下咽情况及能进何种饮食,有无胸背痛、呃逆、呕吐、上腹不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘶，患病后诊疗经过，是否做过放疗、化疗或其他治疗。（2）肺部疾患：咳嗽、咳痰（痰量、性质）、咯血、胸痛、胸闷...
...1．现病史（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。（3）恶心...
...1．现病史（1）毒物的种类，侵入途径和时间，吞服剂量，是否经过相应处理。（2）发病时间和经过，有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛、呕吐（呕吐物的性质、气味）、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状，有无流涎、尿色异常、失眠、耳鸣、耳聋等，患者衣服...
...1．现病史（1）血尿：发生时间（持续性、间歇性），血尿程度（血丝、血块，初血尿、全血尿、终末血尿），血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。（2）脓尿：与排尿的关系（开始混浊或尿末混浊），有无特殊气味。（3）乳糜尿：与饮食的关系，...
...1．现病史（1）视力减退：发生的时间，是突然黑蒙还是逐渐缓慢减退，能否矫正，屈旋光性质及度数。（2）有无视物变形、复视、雾视、虹视、闪光感或飞蚁症等。（3）有无夜盲，晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等。（4）有无怕光、流泪，有无眼球...
...1．现病史1）耳部病史（1）耳痛：部位、性质、程度。（2）耳鸣：时间（持续性、间歇性），强度（比喻某种声音）。（3）耳聋：突发性、进行性，程度。（4）眩晕：频发、偶发，发作时有无恶心、呕吐、耳内胀满感、步态异常、站立不稳及其倾倒方向。（5...
...1．现病史（1）颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的症状。（2）颌面部创伤：部位、出血量，有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间...
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