...（1）体温单（逆序)。（2）医嘱单（逆序）。（3）住院病历或入院记录（顺序，下同）。（4）专科病历。（5）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。（6）特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研...
...（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。（2）初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、...
...病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。因此，为了...
...第一章 病历书写的基本要求 第二章 病历的内容及要求 住院病历 （一）入院病史的收集 （二）体格检查 入院记录 再住院病历（再入院记录） 门诊病历 第三章 各专科病历的书写要点（一） 呼吸内科病历 消化内科病历 心血管内科病历 泌尿内科...
...“病历”是医疗部门记载病人病情、诊断和处理方法的记录。但你知道我们中国医学史上最早的“病历”是什么时候产生的吗？又是谁首创的呢？ 汉文帝时期有个人名叫淳于意，因年轻时做过管理粮仓的小官，人们便称他为“仓公”。小时候，他家里很穷，许多亲属...
...错误方法，提高学生体格检查结果的正确率，并对体格检查进行考核，考核不及格者不得参加期终考试，切实提高学生体格检查的能力。在内科教学中，针对学生思路较窄，缺乏横向比较的能力，反映在病历书写时，阴性鉴别症状描述较少的薄弱环节，教师有意识加强鉴别诊断...
...康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。1．基本要求同一般病历。2．主诉写明患者...
...项目要求 标准分扣分标准 眉栏首页有项必填病历眉栏各项齐全病历在24小时内完成（要求注明几时几分） 6 漏填一项扣0．2分漏填一项扣0．2分超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分主诉简洁明了，不超过20字完整：症状+（部位）+时间能...
...（1）病人因旧病复发而再次住院，由实习医师、进修医师或低年资住院医师书写再住院病历，高年资医师书写再入院记录。（2）两次以上住院患者，应先注明为第几次住院，并将前几次住院时间、诊断、治疗概况、出院后至再入院期间的经过等，按次序扼要记录于现...
...第一章 病历书写的基本要求 第二章 病历的内容及要求 住院病历 （一）入院病史的收集 （二）体格检查 入院记录 再住院病历（再入院记录） 门诊病历 第三章 各专科病历的书写要点（一） 呼吸内科病历 消化内科病历 心血管内科病历 泌尿内科...
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