病案，古称“诊籍”、“脉案”和“医案”，近又发展成“病历”，是医生诊治疾病经过的实录。它要求把病人的详细病情，既往病史和家属病史，以及诊断治疗过程，病的结果等都一一如实记录下来。它不仅是复诊和转诊或病案讨论的资料，也是疾病统计和临床研究的重要资料。另外，在发生法律纠纷时，还能作为原始记录，为法律提供重要依据。 准确、系统、全面，是书写病案的基本要求。准确地记...
按规定顺序排列病案，使其规格化，标准化，便于管理和查阅资料。 一、住院病人的病案排列 1． 体温 单（按日期先后倒排）。 2．医嘱记录单（按日期先后倒排）。 3．入院记录。 4．病史及 体格检查 5．病程记录（手术、 分娩 ）等 6．各种检查，检验报告。 7．临床护理记录（特别护理记录） 8．病案首页 9． 门诊 病案。 二、出院病人的病案排列 1．病案首页...
辨证 辨证论治是中医学的核心，也是中医治病的基本方法。辨证与论治是两个密切相联的步骤，辨证是论治的前提，辨证为论治提供依据，要有效地治疗疾病，就要有一个正确的辨证。所谓辨证就是运用 伤寒论 》曰：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”要求医生在辨证中审证求因.辨明病机为治疗提供依据。中医学有同病异治，异病同治的方法，其中辨病机起了至关重要的作用。相同的临床表现可...
...括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。 （三）病程记录的分工及修改 首次病程录由经治医师或值班医师书写；一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。 （四）病程记录书写注意点 （1）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。 （2）记录上...
病案，古称“诊籍”、“脉案”和“医案”，近又发展成“病历”，是医生诊治疾病经过的实录。它要求把病人的详细病情，既往病史和家属病史，以及诊断治疗过程，病的结果等都一一如实记录下来。它不仅是复诊和转诊或病案讨论的资料，也是疾病统计和临床研究的重要资料。另外，在发生法律纠纷时，还能作为原始记录，为法律提供重要依据。 准确、系统、全面，是书写病案的基本要求。准确地记...
...。完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和 实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。 病历书写应遵循以下基本要求： （1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。 （2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完...
...对体格检查进行考核，考核不及格者不得参加期终考试，切实提高学生体格检查的能力。在内科教学中，针对学生思路较窄，缺乏横向比较的能力，反映在病历书写时，阴性鉴别症状描述较少的薄弱环节，教师有意识加强鉴别诊断的讲解和病例分析的教学力度，提高学生在病历中的分析鉴别能力。 2 集中见习，加强示范教学 我们在医学生毕业实习前特别安排了有专职教师带教的集中教学见习。一方面...
专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。
病案，古称“诊籍”、“脉案”和“医案”，近又发展成“病历”，是医生诊治疾病经过的实录。它要求把病人的详细病情，既往病史和家属病史，以及诊断治疗过程，病的结果等都一一如实记录下来。它不仅是复诊和转诊或病案讨论的资料，也是疾病统计和临床研究的重要资料。另外，在发生法律纠纷时，还能作为原始记录，为法律提供重要依据。 准确、系统、全面，是书写病案的基本要求。准确地记...
...法泡，只能用冰的毛巾来裹着，他这样倒着，只能那冰毛巾来裹，不停的换。这样临床表现跟他差不多。 刚才医生介绍了治疗的整个过程，不论西医也好，用中医方法也好，当然在某一个阶段，应该怎么样处置，也不是说有什么不对的地方。 到目前这个情况，我们看这个病人，从她整个病程的回忆一直到现在，刚才她提供有一个很重要的一点，就是类似于休眠过后，就是冬眠疗法，她的症状好象得到了...
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