（－） 门诊 病案 由于门诊病人较多，诊病的时间较短，因此门诊病案书写一般不要求过于详尽。但病历的主要内容必须具备，其格式简述如下： 门诊首次病案书写格式及内容 姓名 性别 年龄 职业 工作单位 就诊时间 问诊 ： 主诉 ： 病史： 望、闻、 切诊 ： 辨症分析： 诊断：（病名后的括号内写证型） 治法 方药：（方名、药味及剂量） 医嘱： 医师签全名： 年 月...
1。医师签名：要签全名，不得马虎，以示负责，以便查询。若由实习医师书写的病历，则应签上实习医师和指导医师的全名。 2。治疗：要详细明确地写清采用何种治疗方法及其具体情况。若采用按摩、针灸、手术等疗法，则应写明疗程、部位、手法及操作时间等。如果采用药物治疗，也应写明治法、方剂名称、药物及剂量、剂型及服法等。 3。西医检诊：结合西医诊断学的内容，作视、触、叩、听...
...患者因 腹胀 、腹痛20天于90年9月27日入院。缘于9月9日感上腹饱胀、进食加重，按压稍有缓解，约5天后自觉上腹隐痛，进食量少。遂后在本院中医科就诊，服中药后上腹痛加剧，并伴有呕吐，呕吐物为所进药物及胃液，吐后腹痛稍减轻，改用针灸治疗，症状无缓解，而日趋加重，转我院门诊，以“ 脾大 待查”收住院。既往无肝炎病史及慢性上腹痛。 呃逆 反酸病史。查体：巩膜、皮...
...患者因 腹胀 、腹痛20天于90年9月27日入院。缘于9月9日感上腹饱胀、进食加重，按压稍有缓解，约5天后自觉上腹隐痛，进食量少。遂后在本院中医科就诊，服中药后上腹痛加剧，并伴有呕吐，呕吐物为所进药物及胃液，吐后腹痛稍减轻，改用针灸治疗，症状无缓解，而日趋加重，转我院门诊，以“ 脾大 待查”收住院。既往无肝炎病史及慢性上腹痛。 呃逆 反酸病史。查体：巩膜、皮...
...患者因 腹胀 、腹痛20天于90年9月27日入院。缘于9月9日感上腹饱胀、进食加重，按压稍有缓解，约5天后自觉上腹隐痛，进食量少。遂后在本院中医科就诊，服中药后上腹痛加剧，并伴有呕吐，呕吐物为所进药物及胃液，吐后腹痛稍减轻，改用针灸治疗，症状无缓解，而日趋加重，转我院门诊，以“ 脾大 待查”收住院。既往无肝炎病史及慢性上腹痛。 呃逆 反酸病史。查体：巩膜、皮...
...患者因 腹胀 、腹痛20天于90年9月27日入院。缘于9月9日感上腹饱胀、进食加重，按压稍有缓解，约5天后自觉上腹隐痛，进食量少。遂后在本院中医科就诊，服中药后上腹痛加剧，并伴有呕吐，呕吐物为所进药物及胃液，吐后腹痛稍减轻，改用针灸治疗，症状无缓解，而日趋加重，转我院门诊，以“ 脾大 待查”收住院。既往无肝炎病史及慢性上腹痛。 呃逆 反酸病史。查体：巩膜、皮...
...者因 腹胀 、腹痛20天于90年9月27日入院。缘于9月9日感上腹饱胀、进食加重，按压稍有缓解，约5天后自觉上腹隐痛，进食量少。遂后在本院 中医科 就诊，服 中药 后 上腹痛 加剧，并伴有呕吐，呕吐物为所进药物及胃液，吐后腹痛稍减轻，改用 针灸治疗 ，症状无缓解，而日趋加重，转我院 门诊 ，以“ 脾大 待查”收住院。既往无 肝炎 病史及慢性上腹痛。 呃逆 反...
1。医师签名：要签全名，不得马虎，以示负责，以便查询。若由实习医师书写的病历，则应签上实习医师和指导医师的全名。 2。治疗：要详细明确地写清采用何种治疗方法及其具体情况。若采用 按摩 、 针灸 、手术等 疗法 ，则应写明疗程、部位、手法及操作时间等。如果采用药物治疗，也应写明治法、 方剂 名称、药物及剂量、 剂型 及服法等。 3。西医检诊：结合西医诊断学的内...
1。医师签名：要签全名，不得马虎，以示负责，以便查询。若由实习医师书写的病历，则应签上实习医师和指导医师的全名。 2。治疗：要详细明确地写清采用何种治疗方法及其具体情况。若采用按摩、针灸、手术等疗法，则应写明疗程、部位、手法及操作时间等。如果采用药物治疗，也应写明治法、方剂名称、药物及剂量、剂型及服法等。 3。西医检诊：结合西医诊断学的内容，作视、触、叩、听...
病案系所有医疗护理及各种辅助检查文件的总称，是记录疾病发生、发展和转归的医疗记录。包括入院病历、入院记录、手术记录、转科记录和出院记录等。 一、病案的重要性 （一）完整的病案是医疗、教学、科研极为重要的原始资料，同时也是法律性文件。 （二）完整的病案是诊断、治疗、预后判断及预防的重要依据。 （三）完整的病案是病人再患病时协助诊断和治疗的重要参考资料。 （四）...
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