1．现病史 （1）同神经内科。 （2）颅脑损伤：损伤的时间、性质、机理（加速、减速、挤压、传导、“挥鞭”、爆震），头部着力部位，有无原发或再发 昏迷 及其持续时间，有无中间清醒期（意识好转期）及其持续时间，有无 抽搐 、 呕吐 （次数、内容、量），伴随外伤和处理经过。 2．过去史、个人史、家族史 同神经内科。 3．体格检查 急性颅脑损伤的严重程度按国际标准评...
康复医学 是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于 康复医学 有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出 康复医学 的特点。 1．基本要求 同一般病历。 2．主诉 写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。 3．现病史 应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程...
...，有待采取治疗措施及建议。 交班记录紧接病程记录书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班记录”。 轮转接班记录 （1）接班医师应在复习病历及有关资料的基础上，重点询问病史及 体格检查 并书写接班记录，扼要记录治疗经过和对病例的分析、治疗意见及注意事项。 （2）危重病人接班后及时完成接班记录，一般病人在24小时内完成。 （3）接班记录紧接交班记录书写，并...
...正确 2 无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分 签名 签全名 1 未签名扣1分，无法辨认扣0．5分 其他要求 ①注明就诊日期，急诊记至时、分 ②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单 ④转诊病人有病情摘要及转院理由 ⑤门诊手术要有记录 ⑥书写整洁、语句通顺 ⑦封面有项必填 1 应有而缺的，每项扣0．1分 注：本标准以检查初诊门诊病历为宜。
...正学生体检检查中的错误方法，提高学生体格检查结果的正确率，并对体格检查进行考核，考核不及格者不得参加期终考试，切实提高学生体格检查的能力。在内科教学中，针对学生思路较窄，缺乏横向比较的能力，反映在病历书写时，阴性鉴别症状描述较少的薄弱环节，教师有意识加强鉴别诊断的讲解和病例分析的教学力度，提高学生在病历中的分析鉴别能力。 2 集中见习，加强示范教学 我们在医...
...者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。 1．一般项目 姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。 填写要求： （1）年...
...、健康体检科、血液净化科、高压氧科、麻醉手术科、产科、妇科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、儿科、传染病科、内六科（肿瘤科、血液科）、呼吸内科、消化内科、神经内科 经营方式 ：股份制 联系电话 ：0769-22333333 中山大学东华医院 医院地址 ：东莞市东城东路1号 经营方式 ：股份制 联系电话 ：0769-22471628;22333333 东莞东方泌尿专科...
...性增高，应怀疑形成 前列腺脓肿 。 脓肿 多见于20～40岁，以直肠症状和尿潴留较为多见。 精囊 内脓肿在 射精管 水肿消退后可自行经尿道排出大量脓血，就像脓肿穿破一样，症状可立即明显缓解。急性前列腺炎也可并发 附睾炎 、精囊炎和 输精管炎 ，严重时可伴 腹股沟 牵涉痛 或 肾绞痛 。 参看 以泌尿外科为重点科室的医院列表 泌尿外科疾病 泌尿外科病历书写要点
...性增高，应怀疑形成 前列腺脓肿 。 脓肿 多见于20～40岁，以直肠症状和尿潴留较为多见。 精囊 内脓肿在 射精管 水肿消退后可自行经尿道排出大量脓血，就像脓肿穿破一样，症状可立即明显缓解。急性前列腺炎也可并发 附睾炎 、精囊炎和 输精管炎 ，严重时可伴 腹股沟 牵涉痛 或 肾绞痛 。 参看 以泌尿外科为重点科室的医院列表 泌尿外科疾病 泌尿外科病历书写要点
项目 要求 标准分 扣分标准 眉栏 首页有项必填 病历眉栏各项齐全 病历在24小时内完成（要求注明几时几分） 6 漏填一项扣0．2分 漏填一项扣0．2分 超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分 主 诉 简洁明了，不超过20字 完整：症状+（部位）+时间 能产生第一诊断 症状不用诊断名词 8 冗长，超过20字扣2分 不完整，缺一部分扣4分 不能产生第一诊...
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