康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。 1．基本要求 同一般病历。 2．主诉 写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。 3．现病史 应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状...
病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。 病历书写应遵循以下基本要求： （1...
...正确 2 无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分 签名 签全名 1 未签名扣1分，无法辨认扣0．5分 其他要求 ①注明就诊日期，急诊记至时、分 ②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单 ④转诊病人有病情摘要及转院理由 ⑤门诊手术要有记录 ⑥书写整洁、语句通顺 ⑦封面有项必填 1 应有而缺的，每项扣0．1分 注：本标准以检查初诊门诊病历为宜。
给产科条目的留言 -- 123.133.163.56 2012年7月23日 (一) 22:05 (CST) 留言： 请问是山西省、运城市、闻喜县人民医院吧？我怎么听说贵院妇产科里的医生护士口角不干净？对产妇很不负责任？经常有语音性的攻击？我媳妇快生了听说此事心里很压抑。我只想知道贵院是否知情，打算怎么处理这件事？希望尽快给大众个满意的答复，我先替准备做爸爸妈...
专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。
专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。
...4）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。 14．专科情况 记录专科疾病的特殊情况，如 外科 情况、 眼科 情况、 妇科 情况等（参见各专科病历书写要点）。 （三）实验室及器械检查 记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。 （四）摘 要 将病史、体格检查、 实验室检查 及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，...
1．一般项目 同西医住院病历，另加发病节气。 2．主诉 描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。 3．现病史 详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。 4．既往史 简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。 5．其他史 包括个人史、家族史。如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述...
（1）病人因旧病复发而再次住院，由实习医师、进修医师或低年资住院医师书写再住院病历，高年资医师书写再入院记录。 （2）两次以上住院患者，应先注明为第几次住院，并将前几次住院时间、诊断、治疗概况、出院后至再入院期间的经过等，按次序扼要记录于现病史的首段，然后重点记录此次入院的原因及病征。如无新情况，其他病史内容可从略。 （3）如因新患疾病而再次住院，须按住院病...
产科休克 仅指发生于孕产妇特有的 休克 ，系指与 妊娠 、分娩有直接关系发生的休克。产科休克以 失血性休克 为主，次为 感染性休克 和其他特殊原因所致的休克。故这里将产科休克分为 失血 性和非失血性休克2种。 产科休克的病因 (一)发病原因 1. 失血性休克 (1) 妊娠期 ： ①宫外 妊娠 ： 流产 或 子宫破裂 。 ②宫内妊娠： 不全流产 ， 过期流产 ...
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