...休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。 （3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。 （4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间...
1．现病史 （1）起病的时间及缓急。 （2） 咳嗽 ：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、 咳痰 的关系，持续的时间。 （3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。 （4） 咯血 ：量和颜色，持续时间。 （5） 呼吸困难 ：性质、程度及出现的时间。 （6） 胸痛 ：部位、性质，与 呼吸 、咳嗽和体位的关系。 （7）有无 畏寒...
...，有无 红肿 热痛和 功能障碍 等局部 症状 ，有无 寒战 、 发热 、 乏力 、 头痛 、 食欲不振 等 全身症状 。 （2） 损伤：受伤的时间、地点，致伤的原因、性质、暴力大小，受伤时的姿势、着力点和作用方向，致伤物的种类和性质等；有无躯体被挤压的情况，有无疼痛、 肿胀 、 伤口 出血 （性质和量）及功能障碍等局部症状，有无 意识障碍 、 呼吸困难 及 ...
1．现病史 （1）发病的原因和诱因：如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪及其他内外因素等的关系。 （2） 疾病 的初 发情 况：病期、部位、损害性质、前驱 症状 等。 （3）疾病的发展情况： 皮疹 的发展顺序、速度和规律。 （4）自觉症状：主要症状及伴发的其他系统症状。 （5）发病后的治疗情况：方法、药名、剂量、效果及反应。 （6）复发情况及规律。 （7） ...
1．现病史 （1）毒物的种类，侵入途径和时间，吞服剂量，是否经过相应处理。 （2）发病时间和经过，有无 谵妄 、 昏迷 、震颤、 痉挛 、 腹痛 、 呕吐 （呕吐物的性质、气味）、 腹泻 、 上呼吸道 刺激和 喉头水肿 症状 ，有无 流涎 、尿色异常、 失眠 、 耳鸣 、 耳聋 等，患者衣服有无药渍及气味。 （3）非生产性 中毒 者应注意中毒前无进食某种食物...
1．现病史 （1）食欲情况，有无 吞咽困难 （发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉 咽下困难 的部位，进展速度）。 （2） 腹痛 ：部位、性质、发生时间，有无节律性、 周期性 和 放射痛 ，缓解因素，疼痛与 排便 、 体温 、体位、 黄疸 及情绪的关系。 （3） 恶心 、 呕吐 ：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他 症状 或 体征 ，如 ...
...化疗 或其他治疗。 （2）肺部疾患： 咳嗽 、 咳痰 （痰量、性质）、 咯血 、 胸痛 、 胸闷 、 气短 或 呼吸困难 解、 喘鸣 等出现的时间及经过，有无发热、 乏力 、体重下降、声嘶、呛咳，患病后的诊疗情况等。 （3） 胸部 外伤 ：损伤原因、部位、时间、 症状 ，当时情况及救治经过。 （4） 纵隔 疾患：如何被发现，症状和 体征 。 （5） 心脏 疾...
1．现病史 （1） 水肿 ：出现的时间、部位及发展顺序。 （2） 腰痛 或 膀胱 区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他 症状 的关系 。 （3） 血尿 ：同 泌尿外科 病历。 （4）有无 尿量 、尿色异常，有无 排尿困难 、 尿频 、 尿急 、 尿痛 等症状。 （5）有无 食欲减退 、 恶心 、 呕吐 、 头晕 、 头痛 、 心悸 、 呼吸困难 等症状。 （...
... 氨基比林 、 抗甲状腺 药物、抗代谢药、 细胞毒 药和 免疫抑制剂 等药物，有无 输血 史，过去 化疗 情况。 2．过去史、个人史 患 者的营养状况、饮食习惯，有无 糖尿病 、慢性胃肠道 疾病 和胃肠手术史，有无 放射性物质 及苯、农药等物质 接触史 ，有无 病毒性肝炎 史，有无组织、器官自发性或轻 微 创伤 后出血史，有无诱发DIC疾病、 结缔组织病 和...
...分泌 疾病 、 恶性肿瘤 等。 3．个人史 嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、 性功能 及 月经 情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。 4．家族史 要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。 5． 体格检查 应注意有无 动脉 异常搏动（颞动脉、颈动脉、 桡动脉 、 足背动脉 ）及 血管 （如 颈部 血管）杂音。 6. 神经系统 专科检查 ...
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