...补自愿报告制度的不足。办法是收集新上市药品的若干个处方，然后要求处方医生填写问卷回答有关病人的一系列问题，包括任何新的诊断、任何原因的就医或住院、一种并发症意外加重（或改善）、任何可疑的药物反应或任何需要记入病历的主诉。这是首先在英国推行的一种制度。它的优点为：第一，它能计算药品不良反应的发生率，第二，由于记录了所有的药品不良事件，能识别其它监测方法难于识别...
...）任何记录均应注明年、月、日。急诊、抢救等记录必须注明时间（24小时计时法）。各项记录结束，均应签署全名。实习医师或无处方权的进修医师书写的病历，应由住院医师以红墨水修改并签名，修改病历应在患者入院后48小时内完成。所有署名必须字迹清楚，不得潦草。 （七）书写 中西医 结 合病 历时，可在西医病历后增加 中医 “ 四诊 ”所得资料及中医辨证分析，并采用中医术...
...）任何记录均应注明年、月、日。急诊、抢救等记录必须注明时间（24小时计时法）。各项记录结束，均应签署全名。实习医师或无处方权的进修医师书写的病历，应由住院医师以红墨水修改并签名，修改病历应在患者入院后48小时内完成。所有署名必须字迹清楚，不得潦草。 （七）书写中西医结合病历时，可在西医病历后增加中医“四诊”所得资料及中医辨证分析，并采用中医术语，于诊断前按脉...
...）任何记录均应注明年、月、日。急诊、抢救等记录必须注明时间（24小时计时法）。各项记录结束，均应签署全名。实习医师或无处方权的进修医师书写的病历，应由住院医师以红墨水修改并签名，修改病历应在患者入院后48小时内完成。所有署名必须字迹清楚，不得潦草。 （七）书写中西医结合病历时，可在西医病历后增加中医“四诊”所得资料及中医辨证分析，并采用中医术语，于诊断前按脉...
...）任何记录均应注明年、月、日。急诊、抢救等记录必须注明时间（24小时计时法）。各项记录结束，均应签署全名。实习医师或无处方权的进修医师书写的病历，应由住院医师以红墨水修改并签名，修改病历应在患者入院后48小时内完成。所有署名必须字迹清楚，不得潦草。 （七）书写中西医结合病历时，可在西医病历后增加中医“四诊”所得资料及中医辨证分析，并采用中医术语，于诊断前按脉...
...告卡、出生报告单及死亡报告单等。要做到及时填卡（单），防止漏报。例如，出生后不久即死亡的新生儿要同时填写出生报告单和死亡报告单。 （三）日常医疗卫生工作记录 如门诊病历、住院病历、健康检查记录、卫生监测记录等。要做到登记完整、准确。 （四）专题调查或实验 一般统计报表和医院病历资料的内容都有局限性，要做到深入分析往往感到资料不全。经常采用专题调查或实验研究。
...自己描述的症状，不用诊断用语。对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。应尽量简洁，一般不超过20个字。 “主诉”是住院病历中十分重要的内容之一，好的主诉不仅能反映病人本次住院最主要的 病症 或需求，还可正确决定现病史、既往史的书写布局和人院诊断的排序。 二、主诉的书写要求： 主诉是住院病历中第一项内容，虽然在病历书写中所占篇幅不多。...
...ICD9CM-3：85.2/85.4） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤18 天 时间 住院第1天 住院第2-5天 住院第3-6天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 交待病情，将“乳腺肿瘤诊疗计划书”交给患者 书写病历 开具化验单 上级医师查房与术前评估 初步确...
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