1．现病史 （1）首发 症状 出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。 （2） 头痛 ：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、 伴发症状 ，头痛加剧或减轻的因素等。 （3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。 （4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。 （5） 抽搐 ：初发年龄、有无先兆、抽搐情况...
...前小结、 麻醉记录 、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。 （7）会诊申请单。 （8）责任制护理病历。 （9）临床护理记录单（未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外单放）。 （10）特殊检查（ 心电图 、 同位素 等）报告单。 （11）检验报告单。 （12）病历首页。 （13）住院病历质量评定表。 （14） 门诊 病历、住院卡。 （15）以前住院病历。
1．现病史 （1）同 神经内科 。 （2） 颅脑损伤 ：损伤的时间、性质、机理（加速、减速、挤压、 传导 、“挥鞭”、爆震）， 头部 着力部位，有无原发或再发昏迷及其持续时间，有无 中间清醒期 （意识好转期）及其持续时间，有无 抽搐 、 呕吐 （次数、内容、量），伴随 外伤 和处理经过。 2．过去史、个人史、家族史 同神经内科。 3． 体格检查 急性颅脑损伤...
...。 2）鼻部病史 （1） 鼻塞 ：持续性、间歇性、交替性。 （2）分泌物：性质（脓性、粘液性、水样、血性、干痂），程度（少、中、多），与体位的关系。 （3） 嗅觉 ：减退、丧失、异常。 （4） 鼻出血 ：频发、偶发，每次 出血 量。 （5）有无鼻部 外伤 、出血、 肿胀 和 骨折 。 3）咽喉部病史 （1）有无咽喉疼痛、干燥不适、异物阻塞、 吞咽困难 、食物...
... 2 无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分 签名 签全名 1 未签名扣1分，无法辨认扣0．5分 其他要求 ①注明就诊日期，急诊记至时、分 ②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单 ④转诊病人有病情摘要及转院理由 ⑤ 门诊 手术要有记录 ⑥书写整洁、语句通顺 ⑦封面有项必填 1 应有而缺的，每项扣0．1分 注：本标准以检查初诊门诊病历为宜。
...证 津液病辨证 脏腑辨证 肝与胆病辨证 心与小肠病辨证 脾与胃病辨证 肺与大肠病辨证 肾与膀胱病辩证 脏腑兼病辨证 经络辩证 十二经脉病证 奇经八脉病证 六经辩证 六经病证的分类 六经病的传变 卫气营血辨证 三焦辩证 诊断与病案 诊断 证候诊断 疾病诊断 辩病与辩证的关系 病案 中医病案的沿革 中医病案的内容与要求 中医病案的书写格式 中医病案书写的注意事项
(一)发病原因 此病多属于神经功能性疾病，也有学者认为该病属于锥体外系疾患，或认为是交感神经反射 性障碍 。 (二)发病机制 肌张力亢进最为常见，写字时手肌及腕部肌肉痉挛;或因肌肉力弱不能随意使用钢笔，类似 麻痹 状态;亦有运动亢进型，写字时手肌及腕部肌肉 震颤 ，并逐渐增强，精神 紧张 更为显著，是主动肌与拮抗肌紊乱的结果。
...扣1分 非技术条件原因延误诊断扣5分 治 疗 合理、正确、及时 10 治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5分 其 他 记 录 在院病历及死亡病案内应附有 门诊 病历。应有的各项记录齐全： ①轮转交、接班记录 ②转科、接收记录 ③会诊记录 ④特殊治疗（ 高压 氧、人工肾、碎石等）记录 ⑤出院录 ⑥死亡病倒讨论记录（一般死亡病倒1周内讨论，有病理检查或 尸检 的...
脉学著作。一名《脉学精华》。二卷。明·吴昆撰。刊于1584年。本书论脉简要，颇有见地。作者对太素脉基本上持批评态度。书末附脉案格式，是对医者的诊病时书写病案所提出的具体要求。现有《中国医学大成》本。
脉学著作。一名《脉学精华》。二卷。明·吴昆撰。刊于1584年。本书论脉简要，颇有见地。作者对太素脉基本上持批评态度。书末附脉案格式，是对医者的诊病时书写病案所提出的具体要求。现有《中国医学大成》本。
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