医学电子书 >> 《 病历书写规范 》 >> 病历书写/附录 >> 护理计划单 姓名： 科别： 病室： 床号： 住院号： 日期 护理问题或 护理诊断 护理目标 护理措施 停止日期 效果评价 签名
一 颅神经 （一）嗅神经。 （二）视神经。 1、视力。 2、视野。 3、眼底。 （三）动眼、滑车、外展神经 1、眼裂。 2、眼外肌：（1）眼外肌运动 （2）眼肌同向运动 （3）辐辏反射 3．瞳孔： （1）外形。 （2）对光反应（同时观察调视反射）。 （四）三叉神经。 1、颜 面痛 触觉。 2、角膜反射。 3、咀嚼肌肌力及容积。 （五）面神经。 1、上下组面肌
该病主要发生于20~50岁长期从事书写的人，尤其是从事文字工作者，部分患者有阳性家族史。多数起病隐袭缓慢渐进，先感觉手指部易 疲劳 或 腕部疼痛 ，继之出现特有的书写痉挛。患者在持笔时或开始写字时困难，这种痉挛现象主要发生在手指、腕部甚至整个上肢。此病最重要特点是书写时痉挛，不写字时症状消失。肌力完全正常，有时只单用钢笔、小笔困难，用铅笔或大笔时完全正常。患...
...史 如病程较久，多次发作，应从初病时写起；如病程为发作性、 周期性 、循环性，应在相应层次中加以描述。注意发作间歇期有无残留 症状 ，治愈者的社会能力如何。对病员自身及周围环境的不安全行为应重点交待。人称要统一，以第三人称书写。 2．过去史 重点询问有无 感染 、 中毒 、 高热 、 昏迷 、 抽搐 、 脑外伤 及重大手术史等；如有，应详细记录当时病情表现及...
(一)治疗 部分书写痉挛患者饮酒后症状可改善。约1/2患者服用普奈洛尔和氯硝西泮可减轻症状，小剂量的扑米酮(62.5mg/d)对 震颤 也有较好疗效，A型肉毒杆菌毒素局部注射也有效。同时建议患者换另外的手写字或改用工具。 (二)预后 因为原发性书写痉挛症状相当稳定，很少有扩散加重倾向。
康复医学 是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。 1．基本要求 同一般病历。 2． 主诉 写明患者就诊时最突出的 症状 、 功能障碍 及其出现时间。 3．现病史 应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过...
...查报告单。 （11）检验报告单。 （12）医嘱单（顺序）。 （13） 体温 单（顺序）。 （14）住院病历质量评定表。 （15）以前住院病历。 （16）死亡病人的 门诊 病历。 按上述顺序排列后，应复查每页一般项目是否填全；遗漏的应补填。再依次在每页用纸（包括首页）的右上角编号，并用红墨水笔将总页数填写在病历首页的左上角处。经上级医师审核签名后送病案室存档。
1.现病史 （1） 烧伤 外科 病历的基本要求同一般病历。 （2）受伤时间：×月×日×时因何原因致伤，伤后距入院已×天×小时。 （3）致伤因子（物）：常见的有 热力：火焰，高温液体、气流或蒸气、固体，致伤物当时的温度是多少。 化学物质：酸、碱、磷和其他物品，其名称、浓度.是混合液者，其主要成分及合量是多少。 电流：电流的强度、电压，与身体接触部位等。 其他：...
1．现病史 （1）起病的时间及缓急。 （2） 咳嗽 ：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、 咳痰 的关系，持续的时间。 （3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。 （4） 咯血 ：量和颜色，持续时间。 （5） 呼吸困难 ：性质、程度及出现的时间。 （6） 胸痛 ：部位、性质，与 呼吸 、咳嗽和体位的关系。 （7）有无 畏寒...
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