1．现病史 1）耳部病史 （1） 耳痛 ：部位、性质、程度。 （2） 耳鸣 ：时间（持续性、间歇性），强度（比喻某种声音）。 （3） 耳聋 ：突发性、进行性，程度。 （4） 眩晕 ：频发、偶发，发作时有无恶心、 呕吐 、耳内胀满感、 步态异常 、站立不稳及其倾倒方向。 （5）分泌物：时间（持续性、间歇性），性质（脓性、血性、粘液性），量，气味等。 2）鼻部病
1．一般项目 同西医住院病历，另加发病节气。 2． 主诉 描写病人自觉主要痛苦（ 症状 ）和发生时间。 3．现病史 详述 疾病 发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。 4．既往史 简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。 5．其他史 包括个人史、家族史。如系妇女，要记述 月经 、生
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(一)发病原因 此病多属于神经功能性疾病，也有学者认为该病属于锥体外系疾患，或认为是交感神经反射 性障碍 。 (二)发病机制 肌张力亢进最为常见，写字时手肌及腕部肌肉痉挛;或因肌肉力弱不能随意使用钢笔，类似 麻痹 状态;亦有运动亢进型，写字时手肌及腕部肌肉 震颤 ，并逐渐增强，精神 紧张 更为显著，是主动肌与拮抗肌紊乱的结果。
1．现病史 （1） 胸痛 ：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。 （2） 心悸 ：诱因及时间。 （3） 呼吸困难 ：诱因、发作时间，有无 端坐呼吸 ，是否伴有 咳嗽 与 咯血 。 （4） 水肿 ：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有 尿量 （包括 夜尿 量）的改变，有无 腹胀 、肝区疼痛和 消化
此部分内容包含以下子章节，请点击标题阅读: 住院病历 （一）入院病史的收集 （二）体格检查 入院记录 再住院病历（再入院记录） 门诊病历
询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。 1．一般项目 姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。 填写
科别： 病室： 床号： 住院号： 姓名： 职业： 性别： 宗教信仰： 年龄： 住址： 婚姻： 病史供述人： 籍贯： 入院日期：19 年 月 日 时 民族： 通知医师时间：19 年 月 日 时 分 文化程度： 记录日期 ：19 年 月 日 时 入院处置：沐浴 更衣 未处置 入院方式：步行 搀扶 轮椅 平车 入院介绍：住院须知、饮食、休息、探陪、卫生、物品管理等
1．现病史 详细询问胎次、产次、孕期（周）及生产方式（顺产、异常胎位、胎吸、产钳、剖腹产）。 如为 早产 ，应询问原因、出生地点；如不在 医院 出生，应问接生情况、接生用具（ 消毒 情况），总产程（小时）第二产程（小时），破 羊水 时间、量和性质（清、混 浊、有无特殊臭味）。出生时情况（有无 窒息 及其程度、青紫、苍白、哭声，Apgar评分，抢救用药）。出生
1．现病史 （1）发病日期、诱因及可疑 感染 史（如不洁饮食、注射、 输血 、野外作业、狗咬史、近期 疫区 旅居并与 传染病 患者 接触史 和 疫水 接触史等）。 （2）有无前驱 症状 ：不适、倦怠、 食欲减退 。 （3） 发热 及热型的变化，发热与 头痛 、 腹痛 、 黄疸 等的关系。 （4）有无 皮疹 ，出疹时间、顺序、形态、部位。 （5）有无 恶心 、
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