...名称不规范扣1分 非技术条件原因延误诊断扣5分 治 疗 合理、正确、及时 10 治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5分 其 他 记 录 在院病历及死亡病案内应附有门诊病历。应有的各项记录齐全： ①轮转交、接班记录 ②转科、接收记录 ③会诊记录 ④特殊治疗（高压氧、人工肾、碎石等）记录 ⑤出院录 ⑥死亡病倒讨论记录（一般死亡病倒1周内讨论，有病理检查或尸检的，...
病历是检查和治疗工作的全面记录和总结，是提高医疗质量和进行科学研究工作的重要依据和必不可少的原始资料，同时也是重要的法纪参考资料。因此，必须以严肃认真的态度写好病历。 口腔科 患者以 门诊 为主，病历书写务求准确、清晰、完整而又扼要，重点突出。除与全身有关者外，一般可限于 口腔 演变和治疗的记述。即往史和家族史着重在与 主诉 或其它口腔病的有关部分，无关者可...
病历是检查和治疗工作的全面记录和总结，是提高医疗质量和进行科学研究工作的重要依据和必不可少的原始资料，同时也是重要的法纪参考资料。因此，必须以严肃认真的态度写好病历。口腔科患者以门诊为主，病历书写务求准确、清晰、完整而又扼要，重点突出。除与全身有关者外，一般可限于口腔演变和治疗的记述。即往史和家族史着重在与主诉或其它口腔病的有关部分，无关者可省略不记。除姓名...
...外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与 传染病 患者接触史和疫水接触史等）。 （2）有无前驱症状：不适、倦怠、 食欲减退 。 （3） 发热 及热型的变化，发热与 头痛 、 腹痛 、 黄疸 等的关系。 （4）有无皮疹，出疹时间、顺序、形态、部位。 （5）有无 恶心 、 呕吐 、 厌食 、 腹泻 、腹痛，大便性质。 （6）有无 抽搐 、 惊厥 、意识改变。 （7）征状...
1．现病史 （1） 胸痛 ：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。 （2） 心悸 ：诱因及时间。 （3） 呼吸困难 ：诱因、发作时间，有无 端坐呼吸 ，是否伴有 咳嗽 与 咯血 。 （4） 水肿 ：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无 腹胀 、肝区疼痛和 消化不良 。...
...、苍白、哭声，Apgar评分，抢救用药）。出生时体重， 新生儿黄疸 出现及消退时间。开始喂奶时间，喂养方式（母乳、人工、混合喂养），人工喂养的现由、乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法和份量（毫升数、每日几次）。胎粪排出时间， 脐带 情况（脱落时间、有无异常），胎盘情况。 早产儿 或小样儿要进行胎龄评分。毳毛、耳廓、足底纹、指（趾）甲情况，前（后）囟门大小，皮肤...
...压 糖尿病 肿瘤 其他 过敏史 ：药物 食物 其他 专科检查： 心理护理学检查： 心理活动：开朗 焦虑 忧愁 恐惧 猜疑 压抑 思念 对疾病的态度：明朗 不了解 正确 不正确 对护理要求： 性格类型： 护理学其他测定： 社会护理学检查： 个人生活史：幼年；农村，城市，优裕，困难 学历：小学 中学 大专 本科 就业：待业 胜任工作 不胜任工作 生活行为方式：饮...
入院记录的内容与住院病历大致相同，是完整病历的缩影，是较为详细的摘要，应能反映疾病的概况和要点。其内容如下： （1）一般项目、主诉：同住院病历。 （2）现病史：基本内容与住院病历相同，主要记述病史中的重要部分，着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义的阴性症状等。 （3）过去及系统回顾，个人史，婚姻、月经及生育史，家族史（主要记述与本次住院疾病有关的内容）。 （4）...
...但在胸锁乳突肌以内；Ⅲ度：超过胸锁乳突肌），质地，有无 结节 、震颤、压痛和 血管杂音 。 （5）有无 甲亢 眼征、 结膜充血 以及 晶状体混浊 等。 （6）胸部：乳房情况和心脏的听诊检查。 （7）腹部外观和有无肿块。 （8）第二性征状况，外生殖器发育有无异常。 （9）脊柱及四肢：肢体骨骼及关节有无畸形。 （10）神经系统：生理反射、肌张力和感觉有无异常等。
...但在胸锁乳突肌以内；Ⅲ度：超过胸锁乳突肌），质地，有无 结节 、震颤、压痛和 血管杂音 。 （5）有无 甲亢 眼征、 结膜充血 以及 晶状体混浊 等。 （6）胸部：乳房情况和心脏的听诊检查。 （7）腹部外观和有无肿块。 （8）第二性征状况，外生殖器发育有无异常。 （9）脊柱及四肢：肢体骨骼及关节有无畸形。 （10）神经系统：生理反射、肌张力和感觉有无异常等。
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