（1）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。 （2）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。 （3）长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后...
...压 糖尿病 肿瘤 其他 过敏史 ：药物 食物 其他 专科检查： 心理护理学检查： 心理活动：开朗 焦虑 忧愁 恐惧 猜疑 压抑 思念 对疾病的态度：明朗 不了解 正确 不正确 对护理要求： 性格类型： 护理学其他测定： 社会护理学检查： 个人生活史：幼年；农村，城市，优裕，困难 学历：小学 中学 大专 本科 就业：待业 胜任工作 不胜任工作 生活行为方式：饮...
...、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与传染病患者接触史和疫水接触史等）。 （2）有无前驱症状：不适、倦怠、 食欲减退 。 （3） 发热 及热型的变化，发热与 头痛 、 腹痛 、 黄疸 等的关系。 （4）有无皮疹，出疹时间、顺序、形态、部位。 （5）有无 恶心 、 呕吐 、 厌食 、 腹泻 、腹痛，大便性质。 （6）有无 抽搐 、 惊厥 、意识改变。 （7）征状...
1．现病史 （1） 胸痛 ：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。 （2） 心悸 ：诱因及时间。 （3） 呼吸困难 ：诱因、发作时间，有无 端坐呼吸 ，是否伴有 咳嗽 与 咯血 。 （4） 水肿 ：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无 腹胀 、肝区疼痛和 消化不良 。...
...病史 （1） 血尿 ：发生时间（持续性、间歇性），血尿程度（血丝、血块，初血尿、全血尿、终末血尿），血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。 （2） 脓尿 ：与排尿的关系（开始混浊或尿末混浊），有无特殊气味。 （3） 乳糜尿 ：与饮食的关系，有无 丝虫病 史。 （4）气尿：排尿时尿道内有无气体排出。 （5）疼痛：性质（绞痛、隐痛）、部位，有无放射痛及...
1．现病史 （1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。 （2） 头痛 ：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。 （3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。 （4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。 （5） 抽搐 ：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症...
1．现病史 （1）同神经内科。 （2）颅脑损伤：损伤的时间、性质、机理（加速、减速、挤压、传导、“挥鞭”、爆震），头部着力部位，有无原发或再发 昏迷 及其持续时间，有无中间清醒期（意识好转期）及其持续时间，有无 抽搐 、 呕吐 （次数、内容、量），伴随外伤和处理经过。 2．过去史、个人史、家族史 同神经内科。 3．体格检查 急性颅脑损伤的严重程度按国际标准评...
...、苍白、哭声，Apgar评分，抢救用药）。出生时体重， 新生儿黄疸 出现及消退时间。开始喂奶时间，喂养方式（母乳、人工、混合喂养），人工喂养的现由、乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法和份量（毫升数、每日几次）。胎粪排出时间， 脐带 情况（脱落时间、有无异常），胎盘情况。 早产儿 或小样儿要进行胎龄评分。毳毛、耳廓、足底纹、指（趾）甲情况，前（后）囟门大小，皮肤...
...。 2）鼻部病史 （1） 鼻塞 ：持续性、间歇性、交替性。 （2）分泌物：性质（脓性、粘液性、水样、血性、干痂），程度（少、中、多），与体位的关系。 （3）嗅觉：减退、丧失、异常。 （4） 鼻出血 ：频发、偶发，每次出血量。 （5）有无鼻部外伤、出血、肿胀和 骨折 。 3）咽喉部病史 （1）有无 咽喉疼痛 、干燥不适、异物阻塞、 吞咽困难 、食物返流等。 （...
...、跨行、补贴5处以内扣1分，5处以上扣3分，语句不通每处扣1分、关键字错误（如左右相错）每处扣2分 未采用法定计量单位，每处扣0．2分 应改病历未修改扣5分，不用红笔扣2分 书写各种记录未签名或无法辨认每处扣1分 粘贴不整洁扣2分，未用专用纸扣1分，漏贴重要报告扣2分 发现颠倒一处扣0．5分 护 理 文 件 眉栏有项必填 按规定用笔，按规定要求书写或绘制，点...
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