入院记录的内容与住院病历大致相同，是完整病历的缩影，是较为详细的摘要，应能反映疾病的概况和要点。其内容如下： （1）一般项目、主诉：同住院病历。 （2）现病史：基本内容与住院病历相同，主要记述病史中的重要部分，着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义的阴性症状等。 （3）过去及系统回顾，个人史，婚姻、月经及生育史，家族史（主要记述与本次住院疾病有关的内容）。 （4）...
此部分内容包含以下子章节，请点击标题阅读: 护理文书的记录概述 医嘱与处理 特别护理记录 病区值班报告
系统化整体护理是责任制护理的深化与继续。 （一）概念 系统化整体护理以病人为中心，护理程序为核心，并将护理程序系统的护理临床业务及护理管理模式，按照护理程序的科学工作方式，为病人解决问题实施有效的整体护理。 （二）特点 护理哲理、护士职责与评价、标准护理计划、病人教育计划、各种护理表格书写及护理 质控 等各个环节皆以护理程序为框架，环环相扣，整体协调一整，以...
... 护理学/护理对象――人的一般特性与护理原则 护理学/护理文书的书写记录和保管 护理学/护理文书的记录 护理学/护理文书的记录概述 护理学/护理病历 护理学/护理程序与整体护理 护理学/护理程序的步骤及方法 护理学/护理职业道德与护士行为规范 护理学/护理计划 护理学/护理评价阶段 护理学/护理诊断 护理学/护理质量管理 护理学/排便的观察及护理 护理学/排...
1．现病史 （1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及 全身症状 ，现场救治情况。 （2） 炎症 ：发病缓急、 发热 情况、肿块性质， 窦道 有无死骨排出及 畸形 情况。 （3）有疼痛、跛行、畸形、 关节僵硬 和 功能障碍 或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。 （4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动
1．现病史 （1） 视力减退 ：发生的时间，是突然黑蒙还是逐渐缓慢减退，能否矫正，屈旋光性质及度数。 （2）有无 视物变形 、 复视 、雾视、虹视、闪光感或飞蚁症等。 （3）有无 夜盲 ，晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或 蹒跚 等。 （4）有无 怕光 、流泪，有无 眼球 疼痛（转动痛、牵拉痛、胀痛或 钝痛 ）。 （5）有无 眼外伤 （机械性、 化学 性、 热
1．过去史 （1）与现病相同或类似的 疾病 。 （2） 急性传染病 史。 （3）药物及其他 过敏史 。 （4） 创伤 、手术史。 2．个人史 应从以下四个面重点描述： （1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法， 医院 或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。 （2） 喂养史：喂养方式（母乳
...者不予抄写。 （6） 药物过敏 试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。阳性反应者应用红墨水笔注明“+”，以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。执行者在医嘱本相应栏内签名。 （7）医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。 （8）凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，...
...术 气管插管术 人工呼吸器的应用 心肺脑复苏 监护 临终护理 临终病人的心理变化及护理 临终与死亡 死亡后的护理 护理文书的书写记录和保管 护理文书的记录 护理文书的记录概述 医嘱与处理 特别护理记录 病区值班报告 病案的排列和保管 护理程序与整体护理 护理程序的步骤及方法 护理估计 护理诊断 护理计划 实施护理计划 护理评价阶段 护理病历 整体护理 责任制...
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