1．现病史 （1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及 全身症状 ，现场救治情况。 （2） 炎症 ：发病缓急、 发热 情况、肿块性质， 窦道 有无死骨排出及 畸形 情况。 （3）有疼痛、跛行、畸形、 关节僵硬 和 功能障碍 或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。 （4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动
1．现病史 （1） 视力减退 ：发生的时间，是突然黑蒙还是逐渐缓慢减退，能否矫正，屈旋光性质及度数。 （2）有无 视物变形 、 复视 、雾视、虹视、闪光感或飞蚁症等。 （3）有无 夜盲 ，晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或 蹒跚 等。 （4）有无 怕光 、流泪，有无 眼球 疼痛（转动痛、牵拉痛、胀痛或 钝痛 ）。 （5）有无 眼外伤 （机械性、 化学 性、 热
1．过去史 （1）与现病相同或类似的 疾病 。 （2） 急性传染病 史。 （3）药物及其他 过敏史 。 （4） 创伤 、手术史。 2．个人史 应从以下四个面重点描述： （1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法， 医院 或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。 （2） 喂养史：喂养方式（母乳
1． 妊娠 情况 现在妊娠的情况，早、中、 晚期 妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间， 头痛 、头昏、 水肿 、气急、 抽搐 、 阴道 流血等的出现时间、性质）。 2． 月经 、婚姻、过去妊娠及生育史 同 妇科 病历。 3．过去史 有无心、肾、肝、肺疾患，有无 高血压 、 糖尿病 及 外伤 史。 4．围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录 5
（1）用蓝黑墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页 体温 单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。 用红墨水笔填写手术（ 分娩 ）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若术后日期已填好
□ 于文涛 河北医科大学中医学院 史奎竹 河北省新乐市中医院 杨某，女，68岁。2008年2月5日初诊。患者曾有17年慢性支气管炎病史，每遇冬寒加重。一周前不慎感寒，出现喘息气短，吸气困难，气不得续，动则更甚，伴咳声低弱，咳痰白滑量多，畏寒自汗，面白无华，神疲乏力，舌淡瘀暗，苔白滑，脉沉细。辅助检查：双侧胸廓对称，双肺叩清音，呼吸音粗糙，在肺门部可闻及少量哨
□ 于文涛 河北医科大学中医学院 史奎竹 河北省新乐市中医院 孙某，男，58岁，已婚，2009年2月13日初诊。患者素有哮喘病史10余年，每遇冬季或寒冷发作，两月前因受寒而诱发哮喘，呼吸急促，喉中痰鸣，胸膈满闷，咳痰稀白，神疲乏力，腰膝酸软，大便溏薄，舌淡暗，苔白滑根腻，脉弦滑。辅助检查：双侧胸廓对称，双肺叩清音，呼吸音粗糙，在肺底可闻及哮鸣音，未闻及湿性罗
1．现病史 （1） 外科 感染 ：发病日期、感染部位、病因或诱因（有无 外伤 、过劳、长期 营养不良 、 糖尿病 、 尿毒症 、 晚期 癌肿、滥用 抗生素 或 肾上腺皮质激素 、 化疗 和 放疗 史等），有无 红肿 热痛和 功能障碍 等局部 症状 ，有无 寒战 、 发热 、 乏力 、 头痛 、 食欲不振 等 全身症状 。 （2） 损伤：受伤的时间、地点，致伤
1．现病史 （1）有无 疲乏 、 无力 、 头晕 、眼花、 耳鸣 、记忆力减退、 心悸 、气急、 食欲减退 、 吞咽困难 、 恶心 、 呕吐 、 腹胀 、 腹痛 、 关节 肿痛 、 便血 和 血尿 。 （2）有无 皮肤粘膜 出血 、 牙龈出血 和 鼻衄 ，有无酱油色或 葡萄 色尿。 （3）有无 畏寒 、 发热 、 骨骼 疼痛和体重下降。 （4）有无食用 蚕豆
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