...正确 2 无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分 签名 签全名 1 未签名扣1分，无法辨认扣0．5分 其他要求 ①注明就诊日期，急诊记至时、分 ②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单 ④转诊病人有病情摘要及转院理由 ⑤门诊手术要有记录 ⑥书写整洁、语句通顺 ⑦封面有项必填 1 应有而缺的，每项扣0．1分 注：本标准以检查初诊门诊病历为宜。
...布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。 （4）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。 14．专科情况 记录专科疾病的特殊情况，如 外科 情况、 眼科 情况、 妇科 情况等（参见各专科病历书写要点）。 （三）实验室及器械检查 记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。 （四）摘 要 将病史、体格...
1．一般项目 同西医住院病历，另加发病节气。 2．主诉 描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。 3．现病史 详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。 4．既往史 简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。 5．其他史 包括个人史、家族史。如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述...
1．现病史 （1）起病的时间及缓急。 （2） 咳嗽 ：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、 咳痰 的关系，持续的时间。 （3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。 （4） 咯血 ：量和颜色，持续时间。 （5） 呼吸困难 ：性质、程度及出现的时间。 （6） 胸痛 ：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。 （7）有无 畏寒 、...
...疗和放疗史等），有无红肿 热痛 和功能障碍等局部症状，有无 寒战 、 发热 、 乏力 、 头痛 、 食欲不振 等全身症状。 （2）损伤：受伤的时间、地点，致伤的原因、性质、暴力大小，受伤时的姿势、着力点和作用方向，致伤物的种类和性质等；有无躯体被挤压的情况，有无疼痛、肿胀、伤口出血（性质和量）及功能障碍等局部症状，有无 意识障碍 、 呼吸困难 及排尿异常等全...
1．现病史 （1）发病的原因和诱因：如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪及其他内外因素等的关系。 （2）疾病的初发情况：病期、部位、损害性质、前驱症状等。 （3）疾病的发展情况：皮疹的发展顺序、速度和规律。 （4）自觉症状：主要症状及伴发的其他系统症状。 （5）发病后的治疗情况：方法、药名、剂量、效果及反应。 （6）复发情况及规律。 （7）传染性皮肤病应详细...
1．现病史 （1）毒物的种类，侵入途径和时间，吞服剂量，是否经过相应处理。 （2）发病时间和经过，有无 谵妄 、 昏迷 、 震颤 、痉挛、 腹痛 、 呕吐 （呕吐物的性质、气味）、 腹泻 、上呼吸道刺激和 喉头水肿 症状，有无 流涎 、尿色异常、 失眠 、 耳鸣 、 耳聋 等，患者衣服有无药渍及气味。 （3）非生产性中毒者应注意中毒前无进食某种食物、食物的质...
1．现病史 （1）食欲情况，有无 吞咽困难 （发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。 （2） 腹痛 ：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、 黄疸 及情绪的关系。 （3） 恶心 、 呕吐 ：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如 眩晕 、 头痛 、腹痛、尿黄...
1．现病史 （1）对 腹痛 病人必须鉴别有无外科 急腹症 存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，疼痛部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、 钝痛 、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性疼痛；有无 呕吐 及其与疼痛的关系，呕吐物的性质和气味；有无 食欲不振 、 恶心 、暖气、反酸、 腹胀 、 腹泻 、 便秘 、 黄疸 、...
...病史 （1） 血尿 ：发生时间（持续性、间歇性），血尿程度（血丝、血块，初血尿、全血尿、终末血尿），血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。 （2） 脓尿 ：与排尿的关系（开始混浊或尿末混浊），有无特殊气味。 （3） 乳糜尿 ：与饮食的关系，有无 丝虫病 史。 （4）气尿：排尿时尿道内有无气体排出。 （5）疼痛：性质（绞痛、隐痛）、部位，有无放射痛及...
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