1.现病史 （1） 烧伤 外科病历的基本要求同一般病历。 （2）受伤时间：×月×日×时因何原因致伤，伤后距入院已×天×小时。 （3）致伤因子（物）：常见的有 热力：火焰，高温液体、气流或蒸气、固体，致伤物当时的温度是多少。 化学物质：酸、碱、磷和其他物品，其名称、浓度.是混合液者，其主要成分及合量是多少。 电流：电流的强度、电压，与身体接触部位等。 其他：注...
（1）病历首页。 （2）出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。 （3）住院病历或入院记录。 （4）专科病历。 （5）病程记录。 （6）特殊诊疗记录单（包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。 （7）会诊申请单。 （8）责任制护理病历。 （9）临床护理记录单（顺序）。 （10）特殊检查报告单。 （11）检验报告单。 （12）医嘱单（...
此部分内容包含以下子章节，请点击标题阅读: 体温单 医嘱单 临床护理记录单 责任制护理病历
运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。 一、首页 首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。在记录中应注意： 1．反映客观，不可存在任何主...
...烧伤 、辐射性），致伤物的种类（金属性、非金属性），有无 眼内异物 。 2．家族史 着重询问与全身疾病有关的病史（如 高血压 、 糖尿病 、血液病、代谢与内分泌疾病）及遗传性疾病史。 3．专科检查 （1）视力： 远视 力、近视力、矫正视力、光感、定位及色觉等。 （2）眼睑；有无 充血 、 水肿 、淤血、裂伤、疤痕、气肿、缺损、肿块、压痛及睑缘糜烂，注意眼睑位...
...伤：部位，伤口形状、大小、深度和污染程度，伤口裸露组织的活力，有无活动出血及异物存留，伤口周围有无淤血、 水肿 和皮下积气；受伤肢体的功能和血液循环情况，伤后是否经过急救清创等处理。 （4）甲状腺：肿大程度、质地、表面情况、移动度，有无压痛、 血管杂音 或 气管受压 征象；颈部淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、活动度）。 （5）乳房：两侧乳房和乳头的对...
护理病历是护理活动中重要内容的记录。 护士通过对病人身体情况、心理状态、社会、文化等全面了解分析后，找出病人的护理问题或确立护理诊断，制订并实施护理计划。 护理病历为表格式（见附录4），护理病历书写必须遵循以下基本要求： （1）病历由责任护士书写，各项内容必须由责任护士亲自通过交谈和检查取得资料，可与医师共同询问病史。 （2）病历在病人入院后24小时内完成，...
...记录。必要时对家庭背景、地位、文化情况、经济状况、居住条件、邻里关系等也应描述。 家系精神病包括 癫痫 及 精神发育迟滞 ，按亲属等级、血缘关系分别询问记录。 5．精神检查 应按精神活动内容分项目进行，对阳性或阴性症状（亦称显性或隐性症状）应详细描述，并应穿插部分有价值的检查问答、实况实录。 6．表格病历 表格病历中各项目均需逐一认真填写，无内容划“/”号。
“病历”是医疗部门记载病人病情、诊断和处理方法的记录。但你知道我们中国医学史上最早的“病历”是什么时候产生的吗？又是谁首创的呢？ 汉文帝时期有个人名叫淳于意，因年轻时做过管理粮仓的小官，人们便称他为“仓公”。小时候，他家里很穷，许多亲属都因有病而无钱医治，过早离开了人间。这悲惨的现实自发了淳于意，他决定自己学医，来挽救病人的生命。于是，他在管理粮仓之余便四处...
病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。 病历书写应遵循以下基本要求： （1...
所有搜索结果仅供参考，如需解决具体问题请咨询相关领域专业人士。