特别护理记录（见附录）常用于危重、抢救、大手术后或特殊治疗须严密观察病情变化者。特护终止后将特护记录单按页数顺排归入病案永久保存。 （一）记录内容 1．病情动态 生命 体征 、病情变化、 症状 、 主诉 等。 2．入出液量 入量：饮食种类及量、输液、 输血 、饮水量等。 出量：尿、粪便、呕吐物、 渗出液 、 穿刺 液、 引流 液等。 3．药物治疗与护理措施 ...
...发症 及防治措施等。 出 院 记 录 出院记录是病人住院诊治过程的小结，是随诊（或随访）时重要的参考资料，由经治医师书写，上级医师审签。出院记录书写在“出院记录”专页上，一式两份，一份与病历一起留存归档，另一份附在 门诊 病历上。 出院记录内容包括： （1）一般项目：姓名、性别、年龄。入院科别、出院科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、出院时间、住院天数、入...
...统记录 体现 中医护理特色，通过四诊获取临床有关资料后，进行归纳、分析、整理，再根据病情轻重缓急、护理级别的高低以及治疗手段的不同，分别书写入院记录、围手术期记录、过程记录及出院记录的缺陷 问题 ；解决了因护士缺编问题，人力不足，不能及时地将护理活动完整地记录下来及事后补写，每天总是写不完，甚至加班加点，对病人观察、有效沟通护理上的缺陷问题。从根本上解决了护...
医护记录是 医院 重要的档案资料，又称病历，我国 卫生部 定名为“病案”。病案是病人就医的全部医疗、护理记录，由 门诊 病案和住院病案两部分组成。门诊病案包括首项、副页、各种检查报告单。住院病案包括①医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。②护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和...
经 门诊 或急诊医生初步诊断后，认为需要住院观察、检查和治疗的病人，由医生填写住院证，病人或家属持住院证到住院处办理入院手续。做好病人入、出院的护理工作是将整体护理原则贯穿于始终，也是满足病人身心需要的具体体现。它有利于组织、指导病人适应 医院 环境，积极配合治疗，从而缩短病程，促进 康复 。
此部分内容包含以下子章节，请点击标题阅读: 护理文书的记录概述 医嘱与处理 特别护理记录 病区值班报告
...℃者，每4小时测量一次 4.报告医生，必要时协助查体，及时执行医嘱。通知营养室准备膳食，按“分级护理”要求护理病人。 5.填写“责任制护理”入院记录 了解病人心身需要，耐心听取并解答病人的咨询。在24小时内完成护理入院记录。必要时制订护理计划。 6.介绍病区环境、住院规则及有关制度，指导病人尽快适应病人角色，遵守住院规则与探视制度；了解自己的经治医生、护士；...
1． 体温 按实际测量读数记录，不得折算，体温单内每小格为0.2℃,5小格为1℃。 （1） 口腔 温度以蓝点表示“●”。 （2）腋下温度以蓝叉表示“×”。 （3） 直肠 温度以蓝圈表示“○” 各点、叉、圈之间以蓝线相连。 （4） 物理 降温如温水或 酒精擦浴 、大动脉冰敷后的体温，以红圈表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，一次体温亦应与物理降温 前体 ...
1．眉栏用蓝笔填写下列各项：①姓名②入院日期③科别（病区）④床号⑤住院号（病案号）；⑥日期：每张 体温 单的第一日应写明年、月、日，如95－9-30。中间换月份应注明，如30，10-1、2、…… 2．在42－40℃横线之间，用蓝笔在相应日期与时间内记录下列各项；①入院时间；②手术（不写名称）；③ 分娩 时间；④转科（注明科别）；⑤出院；⑥死亡时间；⑦外出；⑧...
...℃者，每4小时测量一次 4.报告医生，必要时协助查体，及时执行医嘱。通知营养室准备膳食，按“分级护理”要求护理病人。 5.填写“责任制护理”入院记录 了解病人心身需要，耐心听取并解答病人的咨询。在24小时内完成护理入院记录。必要时制订护理计划。 6.介绍病区环境、住院规则及有关制度，指导病人尽快适应病人角色，遵守住院规则与探视制度；了解自己的经治医生、护士；...
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