1.现病史 （1） 烧伤 外科 病历的基本要求同一般病历。 （2）受伤时间：×月×日×时因何原因致伤，伤后距入院已×天×小时。 （3）致伤因子（物）：常见的有 热力：火焰，高温液体、气流或蒸气、固体，致伤物当时的温度是多少。 化学物质：酸、碱、磷和其他物品，其名称、浓度.是混合液者，其主要成分及合量是多少。 电流：电流的强度、电压，与身体接触部位等。 其他：...
...出现的时间、部位及发展顺序。 （2） 腰痛 或 膀胱 区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他 症状 的关系 。 （3） 血尿 ：同 泌尿外科 病历。 （4）有无 尿量 、尿色异常，有无 排尿困难 、 尿频 、 尿急 、 尿痛 等症状。 （5）有无 食欲减退 、 恶心 、 呕吐 、 头晕 、 头痛 、 心悸 、 呼吸困难 等症状。 （6）以往用药情况： 激素 （...
此部分内容包含以下子章节，请点击标题阅读: 住院病历质量评定标准（总分100分） 门诊病历质量评定标准
（1） 体温 单（逆序)。 （2）医嘱单（逆序）。 （3）住院病历或入院记录（顺序，下同）。 （4）专科病历。 （5）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。 （6）特殊诊疗记录单（术前小结、 麻醉记录 、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。 （7）会诊申请单。 （8）责任制护理病历。 （9）临床护理记录单（未停止特护前逆序，置于病历的...
（1）病历首页。 （2）出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。 （3）住院病历或入院记录。 （4）专科病历。 （5）病程记录。 （6）特殊诊疗记录单（包括术前小结、 麻醉记录 、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。 （7）会诊申请单。 （8）责任制护理病历。 （9）临床护理记录单（顺序）。 （10）特殊检查报告单。 （11）检验报告单。 （12）医嘱...
此部分内容包含以下子章节，请点击标题阅读: 遗传性疾病患者两系Ⅲ级亲属询问表 病历书写中常见错别字 医院常用食物及水果含水量 责任制护理病历表格 护理计划单 护理记录单
护理病历是护理活动中重要内容的记录。 护士通过对病人身体情况、心理状态、社会、文化等全面了解分析后，找出病人的护理问题或确立护理诊断，制订并实施护理计划。 护理病历为表格式（见附录4），护理病历书写必须遵循以下基本要求： （1）病历由责任护士书写，各项内容必须由责任护士亲自通过交谈和检查取得资料，可与医师共同询问病史。 （2）病历在病人入院后24小时内完成，...
...败血冲肺 败血冲胃 败血冲心 胞阻 产后喘促 产后发热 产后风痉 产后腹痛 产后三冲 产后三急 产后血晕 产后音哑 堕胎 恶露 恶露不绝 恶露不下 恶阻 （妊娠恶阻） 激经 临蓐 难产 妊娠 蓐劳 少腹如扇 死胎 胎动不安 胎漏 胎气上逼 胎元 息胞 转胞 子烦 子淋 子嗽 子痫 子悬 子瘖 子肿 参看 以产科为重点科室的医院列表 产科疾病 产科病历书写要点
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此部分内容包含以下子章节，请点击标题阅读: 住院病历 （一）入院病史的收集 （二）体格检查 入院记录 再住院病历（再入院记录） 门诊病历
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