...页扣0．5分 无护理常规、护理等级和治疗饮食各扣1分 记录不完整、不及时各扣1分，不能反映病情变化及治疗效果扣2分，无签名每处扣0．5分． 住院病因评级标准： （1）85分以上为甲级病历，70～84分为乙级病历，70分以下为丙级病历。 （2）有下列情况之一，即为丙级病历：①无病程记录。②手术病员病历，无手术记录或 麻醉记录 （局麻应在手术记录中注明）。③死亡...
...页扣0．5分 无护理常规、护理等级和治疗饮食各扣1分 记录不完整、不及时各扣1分，不能反映病情变化及治疗效果扣2分，无签名每处扣0．5分． 住院病因评级标准： （1）85分以上为甲级病历，70～84分为乙级病历，70分以下为丙级病历。 （2）有下列情况之一，即为丙级病历：①无病程记录。②手术病员病历，无手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）。③死亡病人...
...页扣0．5分 无护理常规、护理等级和治疗饮食各扣1分 记录不完整、不及时各扣1分，不能反映病情变化及治疗效果扣2分，无签名每处扣0．5分． 住院病因评级标准： （1）85分以上为甲级病历，70～84分为乙级病历，70分以下为丙级病历。 （2）有下列情况之一，即为丙级病历：①无病程记录。②手术病员病历，无手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）。③死亡病人...
此部分内容包含以下子章节，请点击标题阅读: 住院病历质量评定标准（总分100分） 门诊病历质量评定标准
... 2 无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分 签名 签全名 1 未签名扣1分，无法辨认扣0．5分 其他要求 ①注明就诊日期，急诊记至时、分 ②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单 ④转诊病人有病情摘要及转院理由 ⑤ 门诊 手术要有记录 ⑥书写整洁、语句通顺 ⑦封面有项必填 1 应有而缺的，每项扣0．1分 注：本标准以检查初诊门诊病历为宜。
...正确 2 无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分 签名 签全名 1 未签名扣1分，无法辨认扣0．5分 其他要求 ①注明就诊日期，急诊记至时、分 ②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单 ④转诊病人有病情摘要及转院理由 ⑤门诊手术要有记录 ⑥书写整洁、语句通顺 ⑦封面有项必填 1 应有而缺的，每项扣0．1分 注：本标准以检查初诊门诊病历为宜。
...正确 2 无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分 签名 签全名 1 未签名扣1分，无法辨认扣0．5分 其他要求 ①注明就诊日期，急诊记至时、分 ②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单 ④转诊病人有病情摘要及转院理由 ⑤门诊手术要有记录 ⑥书写整洁、语句通顺 ⑦封面有项必填 1 应有而缺的，每项扣0．1分 注：本标准以检查初诊门诊病历为宜。
（1）病人因旧病复发而再次住院，由实习医师、进修医师或低年资住院医师书写再住院病历，高年资医师书写再入院记录。 （2）两次以上住院患者，应先注明为第几次住院，并将前几次住院时间、诊断、治疗概况、出院后至再入院期间的经过等，按次序扼要记录于现病史的首段，然后重点记录此次入院的原因及病征。如无新情况，其他病史内容可从略。 （3）如因新患 疾病 而再次住院，须按住...
...儿科病历 新生儿科病历 眼科病历 耳鼻喉科病历 口腔科病历 皮肤科病历 中医科病历 康复医学科病历 各种记录的书写要求 护理文件及责任制护理病历的书写要求 体温单 医嘱单 临床护理记录单 责任制护理病历 护理计划单 护理记录单 病历排列顺序 在院病历排列顺序 出院病历排列顺序 病历质量评定标准 住院病历质量评定标准（总分100分） 门诊病历质量评定标准 附录...
...儿科病历 新生儿科病历 眼科病历 耳鼻喉科病历 口腔科病历 皮肤科病历 中医科病历 康复医学科病历 各种记录的书写要求 护理文件及责任制护理病历的书写要求 体温单 医嘱单 临床护理记录单 责任制护理病历 护理计划单 护理记录单 病历排列顺序 在院病历排列顺序 出院病历排列顺序 病历质量评定标准 住院病历质量评定标准（总分100分） 门诊病历质量评定标准 附录...
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