...入院记录的内容与住院病历大致相同，是完整病历的缩影，是较为详细的摘要，应能反映疾病的概况和要点。其内容如下：（1）一般项目、主诉：同住院病历。（2）现病史：基本内容与住院病历相同，主要记述病史中的重要部分，着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义...
...疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）。（三）实验室及器械检查记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。（四）摘 要将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料...
...包括癫痫及精神发育迟滞，按亲属等级、血缘关系分别询问记录。5．精神检查应按精神活动内容分项目进行，对阳性或阴性症状（亦称显性或隐性症状）应详细描述，并应穿插部分有价值的检查问答、实况实录。6．表格病历表格病历中各项目均需逐一认真填写，无内容划...
...新华网长春９月８日电（“新华视点”记者鲍盛华、王强）患者张玉芬在同一家医院却有两本病历：一本是在出院前两天复印的，一本是医院“按病历管理需要”修改过的。这引发了全国罕见的“改动病历案”。 然而，历时两年，正当司法鉴定结果显示医院的行为属于...
...1．妊娠情况现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质）。2．月经、婚姻、过去妊娠及生育史同妇科病历。3．过去史有无心、肾、肝、肺疾患，有无高血压...
...病历是检查和治疗工作的全面记录和总结，是提高医疗质量和进行科学研究工作的重要依据和必不可少的原始资料，同时也是重要的法纪参考资料。因此，必须以严肃认真的态度写好病历。口腔科患者以门诊为主，病历书写务求准确、清晰、完整而又扼要，重点突出。除...
...入院记录的内容与住院病历大致相同，是完整病历的缩影，是较为详细的摘要，应能反映疾病的概况和要点。其内容如下：（1）一般项目、主诉：同住院病历。（2）现病史：基本内容与住院病历相同，主要记述病史中的重要部分，着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义...
...治疗。 5月4日，小高来到中山眼科医院，经医生诊断为真菌性角膜溃疡。5月8日，入住中山眼科医院。5月16日出院，医院的最后确诊为，小高右眼视力严重，不能纠正，需择期进行角膜移植手术。小高父母根据眼科医院的门诊病历、出院小结纪录、护理液化验单及...
...1.现病史（1）烧伤外科病历的基本要求同一般病历。（2）受伤时间：×月×日×时因何原因致伤，伤后距入院已×天×小时。（3）致伤因子（物）：常见的有热力：火焰，高温液体、气流或蒸气、固体，致伤物当时的温度是多少。化学物质：酸、碱、磷和其他...
...1．妊娠情况现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质）。2．月经、婚姻、过去妊娠及生育史同妇科病历。3．过去史有无心、肾、肝、肺疾患，有无高血压...
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