病历 即医疗纪录的集合，是民众至 医疗机构 接受医疗服务的所有 医事 相关纪录。 病历资料来源基本上是由医务人员，如医师、 护理师 、 -{zh-hans:医技; zh-hant:医工技师;}- 、麻配师、复健师、营养师等，在 问诊 、 体格检查 、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、 影像 、切片、检查结果等资料。 病历不仅记...
1．现病史 （1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及 全身症状 ，现场救治情况。 （2） 炎症 ：发病缓急、 发热 情况、肿块性质， 窦道 有无死骨排出及 畸形 情况。 （3）有疼痛、跛行、畸形、 关节僵硬 和 功能障碍 或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。 （4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动
...打伤，经诊断为“鼻骨， 肩关节脱位 ”。据介绍，这已经是协和医院近期内第二起医生被殴打致伤事件。 据了解，打人者出手伤人主要是因为在门诊寻找病历无果引起。下午2时30分左右，身为总住院医师的刘大夫正和另外两名医生在急诊室里会诊，这时，突然闯进来一个身材魁梧的男人，声称“让我找到病历我就揍人”!并说出一连串脏话。当他从急诊室找到其父亲的病历后，猛然转身，挥拳向...
以下是《病历书写规范》在线电子书的目录，请点击章节标题开始阅读: 病历书写的基本要求 病历的内容及要求 住院病历 （一）入院病史的收集 （二）体格检查 入院记录 再住院病历（再入院记录） 门诊病历 各专科病历的书写要点 呼吸内科病历 消化内科病历 心血管内科病历 泌尿内科病历 血液内科病历 代谢与内分泌科病历 传染病科病历 急性中毒病历 基本外科病历 腹部外...
（1） 门诊 病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、 心电图 及其他特殊检查号、 药物过敏 情况、住院号等项由医师填写。 （2） 初诊病人病历中应含“五有一签名”（ 主诉 、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与 疾病 有关的个人史，婚 姻、 ...
1．现病史 （1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。 （2）炎症：发病缓急、 发热 情况、肿块性质，窦道有无 死骨 排出及畸形情况。 （3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。 （4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。 2．过去
...胎动出现时间， 头痛 、头昏、 水肿 、气急、 抽搐 、 阴道 流血等的出现时间、性质）。 2． 月经 、婚姻、过去妊娠及生育史 同 妇科 病历。 3．过去史 有无心、肾、肝、肺疾患，有无 高血压 、 糖尿病 及 外伤 史。 4．围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录 5．家族史 有无遗传性 疾病 。 6．诊断 应包括： （1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎...
病历书写的基本要求 病历的内容及要求 住院病历 （一）入院病史的收集 （二）体格检查 入院记录 再住院病历（再入院记录） 门诊病历 各专科病历的书写要点 呼吸内科病历 消化内科病历 心血管内科病历 泌尿内科病历 血液内科病历 代谢与内分泌科病历 传染病科病历 急性中毒病历 基本外科病历 腹部外科病历 烧伤外科病历 胸外科病历 泌尿外科病历 骨科病历 神经内科...
病历书写规范 正文 分类“病历书写规范正文”的页面 此分类包含下列56个页面，共有56个页面。 模 模板:病历书写规范图书专题 病 病历书写/中医科病历 病历书写/临床护理记录单 病历书写/产科病历 病历书写/代谢与内分泌科病历 病历书写/传染病科病历 病历书写/住院病历 病历书写/住院病历质量评定标准（总分100分） 病历书写/体温单 病历书写/儿科病历 ...
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