以下是《病历书写规范》在线电子书的目录，请点击章节标题开始阅读: 病历书写的基本要求 病历的内容及要求 住院病历 （一）入院病史的收集 （二）体格检查 入院记录 再住院病历（再入院记录） 门诊病历 各专科病历的书写要点 呼吸内科病历 消化内科病历 心血管内科病历 泌尿内科病历 血液内科病历 代谢与内分泌科病历 传染病科病历 急性中毒病历 基本外科病历 腹部外...
（1） 门诊 病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、 心电图 及其他特殊检查号、 药物过敏 情况、住院号等项由医师填写。 （2） 初诊病人病历中应含“五有一签名”（ 主诉 、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与 疾病 有关的个人史，婚 姻、 ...
此部分内容包含以下子章节，请点击标题阅读: 遗传性疾病患者两系Ⅲ级亲属询问表 病历书写中常见错别字 医院常用食物及水果含水量 责任制护理病历表格 护理计划单 护理记录单
...胎动出现时间， 头痛 、头昏、 水肿 、气急、 抽搐 、 阴道 流血等的出现时间、性质）。 2． 月经 、婚姻、过去妊娠及生育史 同 妇科 病历。 3．过去史 有无心、肾、肝、肺疾患，有无 高血压 、 糖尿病 及 外伤 史。 4．围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录 5．家族史 有无遗传性 疾病 。 6．诊断 应包括： （1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎...
病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资 料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和 实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。 病历书写应遵循以下基本要求： ...
病历书写的基本要求 病历的内容及要求 住院病历 （一）入院病史的收集 （二）体格检查 入院记录 再住院病历（再入院记录） 门诊病历 各专科病历的书写要点 呼吸内科病历 消化内科病历 心血管内科病历 泌尿内科病历 血液内科病历 代谢与内分泌科病历 传染病科病历 急性中毒病历 基本外科病历 腹部外科病历 烧伤外科病历 胸外科病历 泌尿外科病历 骨科病历 神经内科...
...相应层次中加以描述。注意发作间歇期有无残留 症状 ，治愈者的社会能力如何。对病员自身及周围环境的不安全行为应重点交待。人称要统一，以第三人称书写。 2．过去史 重点询问有无 感染 、 中毒 、 高热 、 昏迷 、 抽搐 、 脑外伤 及重大手术史等；如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无 并发症 或 后遗症 。 3．个人史 注意了解童年有无不良遭遇。婚姻...
专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。
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