...出现的时间、部位及发展顺序。 （2） 腰痛 或 膀胱 区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他 症状 的关系 。 （3） 血尿 ：同 泌尿外科 病历。 （4）有无 尿量 、尿色异常，有无 排尿困难 、 尿频 、 尿急 、 尿痛 等症状。 （5）有无 食欲减退 、 恶心 、 呕吐 、 头晕 、 头痛 、 心悸 、 呼吸困难 等症状。 （6）以往用药情况： 激素 （...
第一章 病历书写的基本要求 第二章 病历的内容及要求 住院病历 （一）入院病史的收集 （二）体格检查 入院记录 再住院病历（再入院记录） 门诊病历 第三章 各专科病历的书写要点（一） 呼吸内科病历 消化内科病历 心血管内科病历 泌尿内科病历 血液内科病历 代谢与内分泌科病历 传染病科病历 急性中毒病历 基本外科病历 腹部外科病历 烧伤外科病历 胸外科病历 第...
...要时对家庭背景、地位、文化情况、经济状况、居住条件、邻里关系等也应描述。 家系 精神病 包括 癫痫 及 精神发育迟滞 ，按亲属等级、血缘关系分别询问记录。 5．精神检查 应按精神活动内容分项目进行，对阳性或阴性症状（亦称 显性 或隐性症状）应详细描述，并应穿插部分有价值的检查问答、实况实录。 6．表格病历 表格病历中各项目均需逐一认真填写，无内容划“/”号。
1.现病史 （1） 烧伤 外科 病历的基本要求同一般病历。 （2）受伤时间：×月×日×时因何原因致伤，伤后距入院已×天×小时。 （3）致伤因子（物）：常见的有 热力：火焰，高温液体、气流或蒸气、固体，致伤物当时的温度是多少。 化学物质：酸、碱、磷和其他物品，其名称、浓度.是混合液者，其主要成分及合量是多少。 电流：电流的强度、电压，与身体接触部位等。 其他：...
此部分内容包含以下子章节，请点击标题阅读: 住院病历质量评定标准（总分100分） 门诊病历质量评定标准
（1） 体温 单（逆序)。 （2）医嘱单（逆序）。 （3）住院病历或入院记录（顺序，下同）。 （4）专科病历。 （5）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。 （6）特殊诊疗记录单（术前小结、 麻醉记录 、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。 （7）会诊申请单。 （8）责任制护理病历。 （9）临床护理记录单（未停止特护前逆序，置于病历的...
...减退、 心悸 、气急、 食欲减退 、 吞咽困难 、 恶心 、 呕吐 、 腹胀 、 腹痛 、 关节 肿痛 、 便血 和 血尿 。 （2）有无 皮肤粘膜 出血 、 牙龈出血 和 鼻衄 ，有无酱油色或 葡萄 色尿。 （3）有无 畏寒 、 发热 、 骨骼 疼痛和体重下降。 （4）有无食用 蚕豆 或应用氧化性药物，有无应用 氯霉素 、苯制剂、抗癫痫药、 氨基比林 、 ...
...接触史 ，包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其他方式的接触等。 2． 体格检查 （1）神志及精神状况，有无特殊表情及表现。 （2） 皮肤 及 口唇 的颜色，有无药渍及药味，有无注射痕迹；有无 肌肉 抽搐 或痉挛；体表温度，有无皮肤出汗或 脱水 。 （3） 血压 ， 瞳孔 大小及反应。 （4） 呼吸 频率、节律、气味，肺部有无 湿啰音 、哮鸣音；心律和...
...、 过敏性疾病 、 结核病 接触史 和有害粉尘吸入史。 3． 体格检查 （1）神志状态，有无 鼻翼 扇动、 紫绀 、 端坐呼吸 。 （2） 皮肤 有无 皮下结节 及 红斑 ； 浅表淋巴结 ，尤其是 锁骨上淋巴结 是否肿大，有无 压痛 和粘连；有无 杵状指 （趾）。 （3） 气管 的位置，有无 颈静脉 怒张、肝颈静脉回流征， 颈部 软组织有无 水肿 、 肿胀 ...
...围大小、边界是否清楚，有无 压痛 和波动，有无肢体功能障碍； 感染伤口 有无脓性分泌物，其性质和气味如何，伤口内 肉芽组织 生长情况，周围 皮肤 情况，有无 捻发音 ；区域 淋巴结 有无肿大和压痛；有无 全身感染 的 临床表现 。 （3）损伤：部位，伤口形状、大小、深度和污染程度，伤口裸露组织的活力，有无活动出血及异物存留，伤口周围有无 淤血 、 水肿 和皮...
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