1.现病史 （1） 烧伤 外科病历的基本要求同一般病历。 （2）受伤时间：×月×日×时因何原因致伤，伤后距入院已×天×小时。 （3）致伤因子（物）：常见的有 热力：火焰，高温液体、气流或蒸气、固体，致伤物当时的温度是多少。 化学物质：酸、碱、磷和其他物品，其名称、浓度.是混合液者，其主要成分及合量是多少。 电流：电流的强度、电压，与身体接触部位等。 其他：注...
...括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。 （三）病程记录的分工及修改 首次病程录由经治医师或值班医师书写；一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。 （四）病程记录书写注意点 （1）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“ 流水 帐”。 （2）记...
...（1） 水肿 ：出现的时间、部位及发展顺序。 （2）腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他症状的关系 。 （3） 血尿 ：同泌尿外科病历。 （4）有 无尿 量、尿色异常，有无排尿困难 、 尿频 、 尿急 、 尿痛 等症状。 （5）有无 食欲减退 、 恶心 、 呕吐 、 头晕 、 头痛 、 心悸 、 呼吸困难 等症状。 （6）以往用药情况：激素（种类、...
1．一般项目 同西医住院病历，另加发病节气。 2．主诉 描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。 3．现病史 详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。 4．既往史 简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。 5．其他史 包括个人史、家族史。如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述...
（1）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。 （2）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。 （3）长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后...
...心 、 呕吐 、 厌食 、 腹泻 、腹痛，大便性质。 （6）有无 抽搐 、 惊厥 、意识改变。 （7）征状出现的顺序。 （8）家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型 肝炎 病毒（HBV）标记物阳性者。 2．过去史 有关的传染病史和预防接种史。 3．体格检查 体温、脉搏、血压、呼吸、神志状态、外貌、皮疹、淋巴结、心、肺、肝、脾、神经系统， 慢性腹泻 的肛门指...
...体重减轻 等。 2．过去史、个人史、家庭史 有无乙型 肝炎 病毒感染、 血吸虫病 、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等 传染病 史。 3．体格检查 （1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无 毛细血管扩张 、 蜘蛛 痣、 肝掌 等肝病周围血管征和腹壁浅表 静脉曲张 ，有无 肝臭 。 （2）有无腮腺...
...有无类似病史：过敏性皮肤病（如 药疹 、 接触性皮炎 ）应详细询问过敏史。 3．个人史 职业、婚姻、嗜好、文化程度。 4．家族史 近亲及远亲中有无同本病相关的病史、父母是否近亲结婚。 5．专科检查 观察皮疹应注意下列特点： （1）部位：按解剖部位描述。 （2）性持：区别是原发疹还是继发疹，是一种性质的皮疹还是多种性质的皮疹。 （3）形态：圆形、椭圆形、多角形...
...性），量，气味等。 2）鼻部病史 （1） 鼻塞 ：持续性、间歇性、交替性。 （2）分泌物：性质（脓性、粘液性、水样、血性、干痂），程度（少、中、多），与体位的关系。 （3）嗅觉：减退、丧失、异常。 （4） 鼻出血 ：频发、偶发，每次出血量。 （5）有无鼻部外伤、出血、肿胀和 骨折 。 3）咽喉部病史 （1）有无 咽喉疼痛 、干燥不适、异物阻塞、 吞咽困难 、...
康复医学 是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于 康复医学 有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出 康复医学 的特点。 1．基本要求 同一般病历。 2．主诉 写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。 3．现病史 应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程...
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