入院记录的内容与住院病历大致相同，是完整病历的缩影，是较为详细的摘要，应能反映 疾病 的概况和要点。其内容如下： （1）一般项目、 主诉 ：同住院病历。 （2）现病史：基本内容与住院病历相同，主要记述病史中的重要部分，着重描述阳性 症状 及有鉴别诊断意义的阴性症状等。 （3）过去及系统回顾，个人史，婚姻、 月经 及生育史，家族史（主要记述与本次住院疾病有关的...
...扇动、 紫绀 、颈动脉异常搏动或 血管 杂音、 颈静脉 怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。 （3）心、肺的 四诊 （视、触、叩、听）检查。 （4）末梢 动脉 搏动情况，有无 脉搏 短绌、奇脉和周围血管 体征 。 （5）有无肝、 脾肿大 ， 腹部 血管杂音。 （6）有无四肢 关节 红肿 、 强直 及 杵状指 （趾）， 皮肤 有无 环形红斑 、 皮下结节 等。
（1）病人因旧病复发而再次住院，由实习医师、进修医师或低年资住院医师书写再住院病历，高年资医师书写再入院记录。 （2）两次以上住院患者，应先注明为第几次住院，并将前几次住院时间、诊断、治疗概况、出院后至再入院期间的经过等，按次序扼要记录于现病史的首段，然后重点记录此次入院的原因及病征。如无新情况，其他病史内容可从略。 （3）如因新患 疾病 而再次住院，须按住...
...史 （1） 水肿 ：出现的时间、部位及发展顺序。 （2）腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他症状的关系 。 （3） 血尿 ：同泌尿外科病历。 （4）有 无尿 量、尿色异常，有无排尿困难 、 尿频 、 尿急 、 尿痛 等症状。 （5）有无 食欲减退 、 恶心 、 呕吐 、 头晕 、 头痛 、 心悸 、 呼吸困难 等症状。 （6）以往用药情况：激素（种...
给病历书写规范条目的留言 -- 111.184.215.224 2016年6月12日 (日) 16:09 (CST) 留言： 我們使用“病歷”來記錄患者看病的資料。 你們偶爾會出現“病曆”，是可共用嗎？ 应该是错用。-- 医者 2016年7月19日 (二) 11:30 (CST) 给病历书写规范条目的留言 -- 221.131.2.190 2017年4月18...
（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、 药物过敏 情况、住院号等项由医师填写。 （2）初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等...
1．现病史 （1）同神经内科。 （2）颅脑损伤：损伤的时间、性质、机理（加速、减速、挤压、传导、“挥鞭”、爆震），头部着力部位，有无原发或再发 昏迷 及其持续时间，有无中间清醒期（意识好转期）及其持续时间，有无 抽搐 、 呕吐 （次数、内容、量），伴随外伤和处理经过。 2．过去史、个人史、家族史 同神经内科。 3．体格检查 急性颅脑损伤的严重程度按国际标准评
孕妇腹部硬块 指 怀孕 期间孕妇腹部摸到硬块，觉得 腹部 硬绑绑的，或是有紧绷感 孕妇腹部硬块的原因 子宫收缩 引起 孕妇腹部硬块的诊断 诊断： 症状 ：硬块在平躺的时候比较明显，但过一会又软下来 检查：做 B超 、 血液 检查和尿夜检查 孕妇腹部硬块的鉴别诊断 孕妇非妊娠原因的腹痛 ：指在孕期出现一些 疾病 ，也可引起孕妈妈 腹痛 ，但这些病与 怀孕 无直...
上腹部压痛 是指将手放于 上腹 部腹壁逐渐深压而发生 疼痛 。 压痛 ：诊断学名词，指 触诊 时，以右手 食指 、中指指端放于腹壁逐渐深压而发生疼痛称为压痛，多来自腹壁或腹腔内的病变。 上腹部压痛的原因 主要由 胃溃疡 和 十二指肠溃疡 引起。 上腹部压痛的诊断 将手放于 上腹 部腹壁逐渐深压而发生 疼痛 ，常伴有餐后 腹胀 、 反酸 、 嗳气 、 流涎 、...
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