... 2 无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分 签名 签全名 1 未签名扣1分，无法辨认扣0．5分 其他要求 ①注明就诊日期，急诊记至时、分 ②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单 ④转诊病人有病情摘要及转院理由 ⑤ 门诊 手术要有记录 ⑥书写整洁、语句通顺 ⑦封面有项必填 1 应有而缺的，每项扣0．1分 注：本标准以检查初诊门诊病历为宜。
入院记录的内容与住院病历大致相同，是完整病历的缩影，是较为详细的摘要，应能反映 疾病 的概况和要点。其内容如下： （1）一般项目、 主诉 ：同住院病历。 （2）现病史：基本内容与住院病历相同，主要记述病史中的重要部分，着重描述阳性 症状 及有鉴别诊断意义的阴性症状等。 （3）过去及系统回顾，个人史，婚姻、 月经 及生育史，家族史（主要记述与本次住院疾病有关的...
（1）病人因旧病复发而再次住院，由实习医师、进修医师或低年资住院医师书写再住院病历，高年资医师书写再入院记录。 （2）两次以上住院患者，应先注明为第几次住院，并将前几次住院时间、诊断、治疗概况、出院后至再入院期间的经过等，按次序扼要记录于现病史的首段，然后重点记录此次入院的原因及病征。如无新情况，其他病史内容可从略。 （3）如因新患 疾病 而再次住院，须按住...
（1）病历首页。 （2）出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。 （3）住院病历或入院记录。 （4）专科病历。 （5）病程记录。 （6）特殊诊疗记录单（包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。 （7）会诊申请单。 （8）责任制护理病历。 （9）临床护理记录单（顺序）。 （10）特殊检查报告单。 （11）检验报告单。 （12）医嘱单（...
给病历书写规范条目的留言 -- 111.184.215.224 2016年6月12日 (日) 16:09 (CST) 留言： 我們使用“病歷”來記錄患者看病的資料。 你們偶爾會出現“病曆”，是可共用嗎？ 应该是错用。-- 医者 2016年7月19日 (二) 11:30 (CST) 给病历书写规范条目的留言 -- 221.131.2.190 2017年4月18...
...写。 （6） 药物过敏试验 后，应将结果填写在临时医嘱栏内。阳性反应者应用红墨水笔注明“+”，以示重视，记入 体温 单，并在应头卡、 门诊 病历卡上做醒目标志。执行者在医嘱本相应栏内签名。 （7）医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。 （8） 凡转科、手术、 分娩 或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整...
（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、 药物过敏 情况、住院号等项由医师填写。 （2）初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等...
项目 要求 标准分 扣分标准 眉栏 首页有项必填 病历眉栏各项齐全 病历在24小时内完成（要求注明几时几分） 6 漏填一项扣0．2分 漏填一项扣0．2分 超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分 主 诉 简洁明了，不超过20字 完整： 症状 +（部位）+时间 能产生第一诊断 症状不用诊断名词 8 冗长，超过20字扣2分 不完整，缺一部分扣4分 不能产生第...
...者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。 1．一般项目 姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出 生地 ，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。 填写要求： （1...
（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、 药物过敏 情况、住院号等项由医师填写。 （2）初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等...
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