（1）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。 （2）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。 （3）长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后...
...应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。 （4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。 （5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。 （6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在...
医学电子书 >> 《 病历书写规范 》 >> 病历书写/附录 >> 护理记录单 姓名： 科别： 病室： 床号： 住院号： 日期 时间 病情变化及护理记录 签名
...剂型合宜、途径最优、煎服用法、心理调适、饮食护理等环节，概称“辨证论治十法”。其中每一法对疗效都有直接影响，能否准确、完整地将之落实到每一个病案中，是诊疗成败的关键。试将“辨证论治十法”细化于书写现代中医病案中，为规范辨证论治、中医诊疗文书档案作参考。 古代中医诊籍的由来 诊籍，即病案。诊者，诊治也；籍者，记录也，记录着一个病案诊治的过程与结果。诊籍乃西汉名...
医学电子书 >> 《 病历书写规范 》 >> 病历书写/附录 >> 护理计划单 姓名： 科别： 病室： 床号： 住院号： 日期 护理问题或 护理诊断 护理目标 护理措施 停止日期 效果评价 签名
...括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。 （三）病程记录的分工及修改 首次病程录由经治医师或值班医师书写；一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。 （四）病程记录书写注意点 （1）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“ 流水 帐”。 （2）记...
（一）内容 病案的主要内容，应以四诊、辨证、立法、处方等为重点。 1。四诊：应如实记录四诊资料，按辨证的要求分清主次，有系统，有重点，扼要地填写，避免主次不分或有重复，遗漏。 2。辨证：必须把四诊的记述，加以综合研究，找出病因，病机、脏腑经络、阴阳虚实……及其可能的变化等等，从而阐述疾病的病理本质，务求明确、中肯、详尽，避免粗略草率，或理论空泛而与实际脱节。...
详观病案，知系胃阴亏损，胃气上逆，当投以滋胃液，降胃气之品。然病久气虚，又当以补气之药佐之。爰拟方于下，放胆服之，必能止呕吐，通大便。迨至饮食不吐，大便照常，然后再拟他方。方用︰生赭石二两，生 山药 一两，潞 党参 五钱， 天冬 八钱，共煎汤两茶杯，分三次温服下。渣煎一杯半，再分两次温服下。一剂煎两次，共分五次服，日尽一剂，三剂后吐必止，便必顺。用此方者，赭...
书写痉挛(writing spasm)亦称原发性书写震颤(primary writing tremor)，是成年人最常见的动作性震颤，尤以书写时出现震颤，使书写困难最为常见。 本病临床较常见，是指患者在书写或做书写动作时出现5～8Hz的 手部震颤 ，不伴有其他功能障碍。部分患者震颤并不完全限于书写动作，做其他相似工作或使用类似工具时也可有震颤。因此，有人提出...
小书写症系指书写时手指颤动，动作不精确，细小动作困难。 书写痉挛 症是由于职业因素长期从事手部精细动作，从两导致手部肌肉痉挛，出现以书写功能障碍为主的一种症状群。书写痉挛(writingspasm)亦称原发性书写 震颤 (primarywritingtremor)是成年人最常见的动作性震颤，尤以书写时出现震颤，使书写困难最为常见。本病临床较常见，是指患者在书...
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