第一章 病历书写的基本要求 第二章 病历的内容及要求 住院病历 （一）入院病史的收集 （二）体格检查 入院记录 再住院病历（再入院记录） 门诊病历 第三章 各专科病历的书写要点（一） 呼吸内科病历 消化内科病历 心血管内科病历 泌尿内科病历 血液内科病历 代谢与内分泌科病历 传染病科病历 急性中毒病历 基本外科病历 腹部外科病历 烧伤外科病历 胸外科病历 第...
康复医学 是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。 1．基本要求 同一般病历。 2． 主诉 写明患者就诊时最突出的 症状 、 功能障碍 及其出现时间。 3．现病史 应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过...
（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、 药物过敏 情况、住院号等项由医师填写。 （2）初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等...
专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。
专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。
中德精神康复医院（住院部） 信息概要： 医院地址 ：湖北省武汉市汉口二七路转车楼二村1号3楼 联系电话 ：027-82326546、82873335 医院等级 ： 未知 医院类型 ： 综合医院 重点科室 ： 经营方式 ： 国营医院 传真号码 ： 邮政编码 ：430035 电子邮箱 ： 医院网站 ： 中德精神康复医院（住院部） 中德精神康复医院（住院部）地图 ...
... 2 无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分 签名 签全名 1 未签名扣1分，无法辨认扣0．5分 其他要求 ①注明就诊日期，急诊记至时、分 ②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单 ④转诊病人有病情摘要及转院理由 ⑤ 门诊 手术要有记录 ⑥书写整洁、语句通顺 ⑦封面有项必填 1 应有而缺的，每项扣0．1分 注：本标准以检查初诊门诊病历为宜。
朝阳医院第五住院部 信息概要： 医院地址 ：北京市朝阳区八里庄东里1号 联系电话 ：010-65573886 医院等级 ： 一级甲等 医院类型 ： 综合医院 重点科室 ： 经营方式 ： 国营医院 传真号码 ： 邮政编码 ：100025 电子邮箱 ： 医院网站 ： 朝阳医院第五住院部 去朝阳医院第五住院部的乘车路线 乘坐112.115.618.718.419....
（1）病历首页。 （2）出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。 （3）住院病历或入院记录。 （4）专科病历。 （5）病程记录。 （6）特殊诊疗记录单（包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。 （7）会诊申请单。 （8）责任制护理病历。 （9）临床护理记录单（顺序）。 （10）特殊检查报告单。 （11）检验报告单。 （12）医嘱单（...
科别： 病室： 床号： 住院号： 姓名： 职业： 性别： 宗教信仰： 年龄： 住址： 婚姻： 病史供述人： 籍贯： 入院日期：19 年 月 日 时 民族： 通知医师时间：19 年 月 日 时 分 文化程度： 记录日期 ：19 年 月 日 时 入院处置：沐浴 更衣 未处置 入院方式：步行 搀扶 轮椅 平车 入院介绍：住院须知、饮食、休息、探陪、卫生、物品管理等...
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