1．一般项目 同西医住院病历，另加发病节气。 2．主诉 描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。 3．现病史 详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。 4．既往史 简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。 5．其他史 包括个人史、家族史。如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述...
护理病历是护理活动中重要内容的记录。 护士通过对病人身体情况、心理状态、社会、文化等全面了解分析后，找出病人的护理问题或确立护理诊断，制订并实施护理计划。 护理病历为表格式（见附录4），护理病历书写必须遵循以下基本要求： （1）病历由责任护士书写，各项内容必须由责任护士亲自通过交谈和检查取得资料，可与医师共同询问病史。 （2）病历在病人入院后24小时内完成，...
（1）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。 （2）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。 （3）长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后...
入院记录的内容与住院病历大致相同，是完整病历的缩影，是较为详细的摘要，应能反映疾病的概况和要点。其内容如下： （1）一般项目、主诉：同住院病历。 （2）现病史：基本内容与住院病历相同，主要记述病史中的重要部分，着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义的阴性症状等。 （3）过去及系统回顾，个人史，婚姻、月经及生育史，家族史（主要记述与本次住院疾病有关的内容）。 （4）...
康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。 1．基本要求 同一般病历。 2．主诉 写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。 3．现病史 应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状...
（1）体温单（逆序)。 （2）医嘱单（逆序）。 （3）住院病历或入院记录（顺序，下同）。 （4）专科病历。 （5）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。 （6）特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。 （7）会诊申请单。 （8）责任制护理病历。 （9）临床护理记录单（未停止特护前逆序，置于病历的最前面或...
...正确 2 无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分 签名 签全名 1 未签名扣1分，无法辨认扣0．5分 其他要求 ①注明就诊日期，急诊记至时、分 ②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单 ④转诊病人有病情摘要及转院理由 ⑤门诊手术要有记录 ⑥书写整洁、语句通顺 ⑦封面有项必填 1 应有而缺的，每项扣0．1分 注：本标准以检查初诊门诊病历为宜。
1．书写者 护理记录由责任护士书写，另立专页。 2.护理记录内容 （1）病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求）。 （2）护理措施的主要理论依据。 （3）病程中出现的新的护理问题（须反映家庭、社会、环境对病人身心健康的影响）和修订护理计划的依据。 （4）值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待有关内容。 （5）护理措施实施后，医师、病...
（1）病历首页。 （2）出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。 （3）住院病历或入院记录。 （4）专科病历。 （5）病程记录。 （6）特殊诊疗记录单（包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。 （7）会诊申请单。 （8）责任制护理病历。 （9）临床护理记录单（顺序）。 （10）特殊检查报告单。 （11）检验报告单。 （12）医嘱单（...
...括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。 （三）病程记录的分工及修改 首次病程录由经治医师或值班医师书写；一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。 （四）病程记录书写注意点 （1）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“ 流水 帐”。 （2）记...
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