...主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。在记录中应注意：1．反映客观，不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。2．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。3．除必须...
...1．妊娠情况现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质）。2．月经、婚姻、过去妊娠及生育史同妇科病历。3．过去史有无心、肾、肝、肺疾患，有无高血压...
...医护记录是医院重要的档案资料，又称病历，我国卫生部定名为“病案”。病案是病人就医的全部医疗、护理记录，由门诊病案和住院病案两部分组成。门诊病案包括首项、副页、各种检查报告单。住院病案包括①医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱...
...1．妊娠情况现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质）。2．月经、婚姻、过去妊娠及生育史同妇科病历。3．过去史有无心、肾、肝、肺疾患，有无高血压...
...5-8天（术后第3日）住院第6-10天（术后第4-6日）主 要 诊 疗 工 作医师查房完成病程记录 上级医师查房，确定患者出院日期完成上级医师查房记录出院日完成“出院总结”和“病历首页”的填写切口换药，切口评估向患者交待出院注意事项、复诊...
...年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 6 天时间住院第1天住院第2天住院第3天（手术日）主 要 诊 疗 工 作询问病史体格检查交代病情完成“首次病程记录”和“住院病历”核实各项检查结果正常上级医师查房与术前评估向患者及家属交待术前...
...主要 护理 工作入院介绍（病房环境、设施等）入院护理评估观察患肢牵引、制动情况及护理指导功能锻炼随时观察患者情况心理与生活护理指导功能锻炼术前宣教夜间巡视随时观察患者情况心理与生活护理指导功能锻炼术前宣教夜间巡视病情 变异 记录□无? □有...
...、眼科情况、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）。（三）实验室及器械检查记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。（四）摘 要将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现...
...首次 ( 分） 术前（分） 术日（分） 出院（分） 传统记录 全部手写 繁 琐 2—2.5 2—3 3—3.5 1.5—2 表格式记录 选项、填空 简便 0.5—1 0.5—1 0.5—1 1—1.5 表格式记录与传统记录的区别：传统...
...1．眉栏用蓝笔填写下列各项：①姓名②入院日期③科别（病区）④床号⑤住院号（病案号）；⑥日期：每张体温单的第一日应写明年、月、日，如95－9－30。中间换月份应注明，如30，10－1、2、……2．在42－40℃横线之间，用蓝笔在相应日期与...
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