给病历书写规范条目的留言 -- 111.184.215.224 2016年6月12日 (日) 16:09 (CST) 留言： 我們使用“病歷”來記錄患者看病的資料。 你們偶爾會出現“病曆”，是可共用嗎？ 应该是错用。-- 医者 2016年7月19日 (二) 11:30 (CST) 给病历书写规范条目的留言 -- 221.131.2.190 2017年4月18...
（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、 药物过敏 情况、住院号等项由医师填写。 （2）初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等...
...写。 （6） 药物过敏试验 后，应将结果填写在临时医嘱栏内。阳性反应者应用红墨水笔注明“+”，以示重视，记入 体温 单，并在应头卡、 门诊 病历卡上做醒目标志。执行者在医嘱本相应栏内签名。 （7）医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。 （8） 凡转科、手术、 分娩 或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整...
...者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。 1．一般项目 姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出 生地 ，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。 填写要求： （1...
医学电子书 >> 《 病历书写规范 》 >> 病历书写/附录 >> 护理记录单 姓名： 科别： 病室： 床号： 住院号： 日期 时间 病情变化及护理记录 签名
（1）体温单（逆序)。 （2）医嘱单（逆序）。 （3）住院病历或入院记录（顺序，下同）。 （4）专科病历。 （5）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。 （6）特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。 （7）会诊申请单。 （8）责任制护理病历。 （9）临床护理记录单（未停止特护前逆序，置于病历的最前面或...
医学电子书 >> 《 病历书写规范 》 >> 病历书写/附录 >> 护理计划单 姓名： 科别： 病室： 床号： 住院号： 日期 护理问题或 护理诊断 护理目标 护理措施 停止日期 效果评价 签名
（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、 药物过敏 情况、住院号等项由医师填写。 （2）初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等...
（1）病历首页。 （2）出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。 （3）住院病历或入院记录。 （4）专科病历。 （5）病程记录。 （6）特殊诊疗记录单（包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。 （7）会诊申请单。 （8）责任制护理病历。 （9）临床护理记录单（顺序）。 （10）特殊检查报告单。 （11）检验报告单。 （12）医嘱单（...
...记录。必要时对家庭背景、地位、文化情况、经济状况、居住条件、邻里关系等也应描述。 家系精神病包括 癫痫 及 精神发育迟滞 ，按亲属等级、血缘关系分别询问记录。 5．精神检查 应按精神活动内容分项目进行，对阳性或阴性症状（亦称显性或隐性症状）应详细描述，并应穿插部分有价值的检查问答、实况实录。 6．表格病历 表格病历中各项目均需逐一认真填写，无内容划“/”号。
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