[相关因素] 内毒致 微循环障碍 。 [主要表现] 面色苍白 ，四肢发凉， 皮肤瘀斑 ； 血压下降 ，脉搏细数。 [目标] 病人保持生命重要器官的组织灌注量正常，表现为血压，脉搏正常 。 [护理目标] 病人保持生命重要器官的组织灌注量正常，表现为血压、脉搏正常。 [护理措施] 评估组织灌注量不足的程度。 定期观察神志、血压、脉搏、皮肤色泽、温度等变化。 发现
体温升高 [相关因素] 败血症 。 颅内感染 。 [主要表现] 体温高于正常，病人烦躁、 头痛 、 呕吐 。 呼吸，心率加快。 [目标] 病人体温降至正常。 病人自诉舒适感增加。 [护理措施] 卧床休息，协助生活护理。 每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，并作好记录。 观察神志、瞳孔、血压及病人是否有颅高压及 脑膜刺激征 的表现。 给予清淡、易消化的 高热 量、
[相关因素] 皮肤瘀点 、 瘀斑 使局部抵抗力下降。 长期卧床、不能活动。 [主要表现]皮肤破损。 [目标]病人皮肤保持完整，无破损。'' [护理措施] 每2小时翻身1次，避免局部长期受压，受压部位用热毛巾按摩或用 红花酒 精按摩 。 翻身是避免拖、拉、推等动作，放便盆时避推拉动作，防止 皮肤擦伤 。 睡气垫床或骨隆突部位垫气圈。 每天早晚温水擦浴1次。 瘀
[主要表现]体重下降， 面色苍白 。 [目标]病人体重保持不变或稍有增加。 [护理措施] 评估病人 呕吐 的程度、呕吐的频率；不能进食者，按医嘱补液及使用镇静药。 给予营养丰富、清淡可口、易消化的流质或半流质，并协助进食， 昏迷 者予以鼻饲流质。 每周测体重1次。 遵医嘱必要时静脉补充营养，如脂肪乳剂、复方氨基酸等。 [重点评价]体重是否增减。 有 脑疝 的
却说浣花次早醒来，原想到瘦春那里，或是眉仙这边去写意几天，谁知昨夜被酒之后，又冒了些风，着了点寒，今日便觉头晕不爽，兼些咳嗽。心里还想支撑起来，却被喜儿早去报与素馨知道，一时蘧仙、素馨都来了。浣花见素馨还不曾梳洗，一脸的睡容，带着些惊慌之色，赶先跑到床前，偻身到枕头边来，问：“妹妹怎么样了？”浣花不禁红了脸，道：“没什么，不过着了点寒，倒惹姊姊起了个大早。”
疼痛 相关因素 受累动脉痉挛。 动脉内膜炎。 动脉壁缺血。 截肢后 幻觉 。 主要表现 主诉疼痛。 表情痛苦、 烦躁不安 。 轻者 间歇性跛行 --行走困难。 重者 静息痛 --不敢行走。 可因疼痛难忍屈膝而坐或抱膝睡眠。 目标病人主诉疼痛减轻或消除。 护理措施 观察疼痛的性质、持续时间和程度。 每4小时监测1次肢端动脉搏动情况。 每4小时监测患肢皮肤的温度
护理程序具体可分为五个步骤；即估计、诊断、计划、实施、评价。
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