1．现病史 （1） 食管 、 贲门 疾患：发生时间，进食下咽情况及能进何种饮食,有无胸 背痛 、 呃逆 、 呕吐 、 上腹 不适、 呕血 、黑便、 消瘦 、 发热 、 声嘶 ，患病后诊疗经过，是否做过 放疗 、 化疗 或其他治疗。 （2）肺部疾患： 咳嗽 、 咳痰 （痰量、性质）、 咯血 、 胸痛 、 胸闷 、 气短 或 呼吸困难 解、 喘鸣 等出现的时间及
1．现病史 （1）发病的原因和诱因：如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪及其他内外因素等的关系。 （2） 疾病 的初 发情 况：病期、部位、损害性质、前驱 症状 等。 （3）疾病的发展情况： 皮疹 的发展顺序、速度和规律。 （4）自觉症状：主要症状及伴发的其他系统症状。 （5）发病后的治疗情况：方法、药名、剂量、效果及反应。 （6）复发情况及规律。 （7）
1．现病史 （1）毒物的种类，侵入途径和时间，吞服剂量，是否经过相应处理。 （2）发病时间和经过，有无 谵妄 、 昏迷 、震颤、 痉挛 、 腹痛 、 呕吐 （呕吐物的性质、气味）、 腹泻 、 上呼吸道 刺激和 喉头水肿 症状 ，有无 流涎 、尿色异常、 失眠 、 耳鸣 、 耳聋 等，患者衣服有无药渍及气味。 （3）非生产性 中毒 者应注意中毒前无进食某种食物
【处方】 熟地 12克 炒 麦冬 4.5克（去心，炒黄）多蒸 白术 6克 白芍药 （酒炒）3克 白茯苓 3，6克 生杜仲 6克 川续断 4.5克 牛膝 6克 姜炭 1.8克 【功效与作用】 健肾壮腰，调补 营卫 。治产后肾亏，营卫筋骨失养， 发热恶寒 ， 头身疼痛 ， 自汗 食少， 口干 咽痛 。 【用法用量】 加 灯心 、 莲子 ，水煎， 空腹 时 温服
临床护理记录单常用于危重、抢救、大手术后，以及特殊治疗需严密观察病情、掌握全面情况和需要记录出入量的病人。 1．记录内容及要求 根据医嘱及病情需要，一般记录体温、脉搏、呼吸、血压、症状、病情变化、出入量、卧位、所用药物、治疗、疗效及其反应、主要抢救措施及特殊护理等。记录必须及时、准确、真实、完善。内容简明扼要，医学术语应用确切。字迹清楚端正，不得涂改。眉栏扩
1．书写者 护理记录由责任护士书写，另立专页。 2.护理记录内容 （1）病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求）。 （2）护理措施的主要理论依据。 （3）病程中出现的新的护理问题（须反映家庭、社会、环境对病人身心健康的影响）和修订护理计划的依据。 （4）值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待有关内容。 （5）护理措施实施后，医师、病
姓名： 科别： 病室： 床号： 住院号： 日期 护理问题或 护理诊断 护理目标 护理措施 停止日期 效果评价 签名
1．现病史 （1） 闭经 ：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。 （2） 阴道流血 ：与月经的关系、数量及持续时间。 （3） 腹痛 ：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。 （4） 腹部包块 ：部位、增长速度，有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。 （5） 白带 ：量、性质、持续时间。 2．婚姻史 结婚年龄、丈夫健康情
护理计划是根据护理问题或护理诊断而设计的使病人尽快、尽好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。 护理计划的要求和内容如下： （1）一级护理重症病人或护士长指定的病人应书写护理计划单。 （2）确定护理目标：根据护理问题或护理诊断，由责任护士订出护理目标，即最理想的护理结果。护理目标可分为近期目标和远期目标。 （3）制订护理措施：按护理问题或护理诊断订出详
姓名： 科别： 病室： 床号： 住院号： 日期 时间 病情变化及护理记录 签名
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