1．一般项目 同西医住院病历，另加发病节气。 2．主诉 描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。 3．现病史 详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。 4．既往史 简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。 5．其他史 包括个人史、家族史。如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述...
...（1） 水肿 ：出现的时间、部位及发展顺序。 （2）腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他症状的关系 。 （3） 血尿 ：同泌尿外科病历。 （4）有 无尿 量、尿色异常，有无排尿困难 、 尿频 、 尿急 、 尿痛 等症状。 （5）有无 食欲减退 、 恶心 、 呕吐 、 头晕 、 头痛 、 心悸 、 呼吸困难 等症状。 （6）以往用药情况：激素（种类、...
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运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。 一、首页 首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。在记录中应注意： 1．反映客观，不可存在任何主...
...减退、 心悸 、 气急 、 食欲减退 、 吞咽困难 、 恶心 、 呕吐 、 腹胀 、 腹痛 、 关节肿痛 、 便血 和 血尿 。 （2）有无皮肤粘膜出血、 牙龈出血 和 鼻衄 ，有无酱油色或 葡萄 色尿。 （3）有无 畏寒 、 发热 、骨骼疼痛和体重下降。 （4）有无食用 蚕豆 或应用氧化性药物，有无应用氯霉素、苯制剂、抗 癫痫 药、氨基比林、抗甲状腺药物、...
...点了 解毒 物接触史，包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其他方式的接触等。 2．体格检查 （1）神志及精神状况，有无特殊表情及表现。 （2）皮肤及口唇的颜色，有无药渍及药味，有无注射痕迹；有无肌肉 抽搐 或痉挛；体表温度，有无皮肤出汗或 脱水 。 （3）血压，瞳孔大小及反应。 （4）呼吸频率、节律、气味，肺部有无 湿??音 、 哮鸣音 ；心律和心率。
专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。
专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。
...短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。 3．体格检查 （1）神志状态，有无 鼻翼扇动 、 紫绀 、 端坐呼吸 。 （2）皮肤有无 皮下结节 及 红斑 ；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无 杵状指（趾） 。 （3）气管的位置，有无 颈静脉怒张 、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无 水肿 、肿胀及皮下捻发感（音）。 （4...
...射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。 （6）括约肌功能。 （7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。 （8） 脑膜刺激征 ：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征。
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