1.现病史 （1） 烧伤 外科 病历的基本要求同一般病历。 （2）受伤时间：×月×日×时因何原因致伤，伤后距入院已×天×小时。 （3）致伤因子（物）：常见的有 热力：火焰，高温液体、气流或蒸气、固体，致伤物当时的温度是多少。 化学物质：酸、碱、磷和其他物品，其名称、浓度.是混合液者，其主要成分及合量是多少。 电流：电流的强度、电压，与身体接触部位等。 其他：...
此部分内容包含以下子章节，请点击标题阅读: 住院病历质量评定标准（总分100分） 门诊病历质量评定标准
1．现病史 （1） 血尿 ：发生时间（持续性、间歇性），血尿程度（血丝、血块，初血尿、全血尿、终末血尿），血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。 （2） 脓尿 ：与排尿的关系（开始混浊或尿末混浊），有无特殊气味。 （3） 乳糜尿 ：与饮食的关系，有无 丝虫病 史。 （4）气尿：排尿时尿道内有无气体排出。 （5）疼痛：性质（绞痛、隐痛）、部位，有无放
（1） 体温 单（逆序)。 （2）医嘱单（逆序）。 （3）住院病历或入院记录（顺序，下同）。 （4）专科病历。 （5）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。 （6）特殊诊疗记录单（术前小结、 麻醉记录 、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。 （7）会诊申请单。 （8）责任制护理病历。 （9）临床护理记录单（未停止特护前逆序，置于病历的...
（1）病历首页。 （2）出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。 （3）住院病历或入院记录。 （4）专科病历。 （5）病程记录。 （6）特殊诊疗记录单（包括术前小结、 麻醉记录 、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。 （7）会诊申请单。 （8）责任制护理病历。 （9）临床护理记录单（顺序）。 （10）特殊检查报告单。 （11）检验报告单。 （12）医嘱...
此部分内容包含以下子章节，请点击标题阅读: 遗传性疾病患者两系Ⅲ级亲属询问表 病历书写中常见错别字 医院常用食物及水果含水量 责任制护理病历表格 护理计划单 护理记录单
护理病历是护理活动中重要内容的记录。 护士通过对病人身体情况、心理状态、社会、文化等全面了解分析后，找出病人的护理问题或确立护理诊断，制订并实施护理计划。 护理病历为表格式（见附录4），护理病历书写必须遵循以下基本要求： （1）病历由责任护士书写，各项内容必须由责任护士亲自通过交谈和检查取得资料，可与医师共同询问病史。 （2）病历在病人入院后24小时内完成，...
1．现病史 （1） 血尿 ：发生时间（持续性、间歇性），血尿程度（血丝、血块，初血尿、全血尿、终末血尿），血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。 （2） 脓尿 ：与排尿的关系（开始混浊或尿末混浊），有无特殊气味。 （3） 乳糜尿 ：与饮食的关系，有无 丝虫病 史。 （4）气尿：排尿时尿道内有无气体排出。 （5）疼痛：性质（绞痛、隐痛）、部位，有无放
1．现病史 （1）有无 疲乏 、 无力 、 头晕 、 眼花 、 耳鸣 、记忆力减退、 心悸 、 气急 、 食欲减退 、 吞咽困难 、 恶心 、 呕吐 、 腹胀 、 腹痛 、 关节肿痛 、 便血 和 血尿 。 （2）有无皮肤粘膜出血、 牙龈出血 和 鼻衄 ，有无酱油色或 葡萄 色尿。 （3）有无 畏寒 、 发热 、骨骼疼痛和体重下降。 （4）有无食用 蚕豆 或
1．现病史 （1）食欲情况，有无 吞咽困难 （发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。 （2） 腹痛 ：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、 黄疸 及情绪的关系。 （3） 恶心 、 呕吐 ：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如 眩晕 、 头痛 、腹痛、尿黄
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