1．书写者 护理记录由责任护士书写，另立专页。 2.护理记录内容 （1）病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求）。 （2）护理措施的主要理论依据。 （3）病程中出现的新的护理问题（须反映家庭、社会、环境对病人身心健康的影响）和修订护理计划的依据。 （4）值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待有关内容。 （5）护理措施实施后，医师、病...
临床护理记录单常用于危重、抢救、大手术后，以及特殊治疗需严密观察病情、掌握全面情况和需要记录出入量的病人。 1．记录内容及要求 根据医嘱及病情需要，一般记录体温、脉搏、呼吸、血压、症状、病情变化、出入量、卧位、所用药物、治疗、疗效及其反应、主要抢救措施及特殊护理等。记录必须及时、准确、真实、完善。内容简明扼要，医学术语应用确切。字迹清楚端正，不得涂改。眉栏扩...
姓名： 科别： 病室： 床号： 住院号： 日期 时间 病情变化及护理记录 签名
...坏死；⑦潜在并发症--切口裂开。 一体温升高 [相关因素]肠道内有害物质吸收入血。 [主要表现]肛温超过38℃，皮肤发烫， 面色潮红 。 [护理目标] 1患儿体温降至正常范围。 2患儿肛温被控制在38℃以内。 [护理措施] 1遵医嘱给予抗生素、退热剂，并观察记录降温效果。 2保持室内空气新鲜，室湿控制在20-22℃，湿度50%-60%，每天通风2次，每次15...
...改变： 腹痛 相关因素：肠壁 血管炎 。 主要表现：反复的突发性腹痛，可伴 恶心 、 呕吐 、 便血 。 目标：患儿腹痛缓解，舒适感增强。 护理措施： 评估腹痛性质及程度。 患儿突发性腹痛时，应卧床休息。 提供安静、舒适的住院环境。 给无渣，必要时禁食。 观察大便情况，发现便血应及时通知医师，必要时配血，并做好输血准备。 遵医嘱给予解痉 止痛药 。 重点评价...
...相关因素：血管壁的免疫复合物损伤。服用阿司匹林。 主要表现： 便血 、 鼻衄 、 牙龈出血 、 咳血 等。 目标：患儿住院期间不发生出血。 护理措施：注意服用阿司匹林的患儿有无 出血倾向 。 密切观察患儿出血的部位、出血量。 鼻粘膜干燥时，滴人 薄荷 油菜 润滑，每天3次。 鼻出血 时可用0.1%肾上腺素浸润棉球或 明胶 海棉填塞；牙龈出血可用3%碘甘油菜涂...
...于机体需要量 相关因素 病情恶性程度高，消耗过多。 药物毒副作用。 主要表现 恶心 呕吐 ， 厌食 。 面色无光泽，惟悴， 皮肤弹性差 。 护理目标 患者能维持机体营养的基本需要量。 体重下降延缓。 食欲增加。 护理措施 重点评价 均参照侵蚀性 葡萄 胎病人标准护理计划中的相关内容。 自我形象紊乱 有感染的危险 口腔粘膜改变 以上二--四均参照侵蚀性 葡萄 ...
临床护理记录单常用于危重、抢救、大手术后，以及特殊治疗需严密观察病情、掌握全面情况和需要记录出入量的病人。 1．记录内容及要求 根据医嘱及病情需要，一般记录体温、脉搏、呼吸、血压、症状、病情变化、出入量、卧位、所用药物、治疗、疗效及其反应、主要抢救措施及特殊护理等。记录必须及时、准确、真实、完善。内容简明扼要，医学术语应用确切。字迹清楚端正，不得涂改。眉栏扩...
姓名： 科别： 病室： 床号： 住院号： 日期 时间 病情变化及护理记录 签名
... 急性肾功能衰竭 。 体温升高 [相关因素]钩体血症。 [主要表现]畏寒， 发热 ，体温达39-40℃，伴全身酸痛， 乏力 、 头痛 。 [护理目标]病人体温下降至正常。 [护理措施] 评估发热的程度并制定护理措施，测量体温、脉搏、呼吸，每4小时1次，并作好记录。 卧床休息，限制活动量。 协助病人进食，给予高碳水化合物、维生素丰富的流质或半流质。 采用冰枕、...
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