...短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。 3．体格检查 （1）神志状态，有无 鼻翼扇动 、 紫绀 、 端坐呼吸 。 （2）皮肤有无 皮下结节 及 红斑 ；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无 杵状指（趾） 。 （3）气管的位置，有无 颈静脉怒张 、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无 水肿 、肿胀及皮下捻发感（音）。 （4...
...发红，其范围大小、边界是否清楚，有无压痛和波动，有无肢体功能障碍；感染伤口有无 脓性分泌物 ，其性质和气味如何，伤口内肉芽组织生长情况，周围皮肤情况，有无 捻发音 ；区域淋巴结有无肿大和压痛；有无全身感染的临床表现。 （3）损伤：部位，伤口形状、大小、深度和污染程度，伤口裸露组织的活力，有无活动出血及异物存留，伤口周围有无淤血、 水肿 和皮下积气；受伤肢体的...
...血吸虫病 、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。 3．体格检查 （1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无 毛细血管扩张 、 蜘蛛 痣、 肝掌 等肝病周围血管征和腹壁浅表 静脉曲张 ，有无 肝臭 。 （2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上 淋巴结肿大 ，有无男子乳房发育及 睾丸萎缩 。 （3）腹部...
...颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。 3．专科检查 1）颌面部检查 （1）面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系）。 （2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、 脱屑 、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。 （3）...
...、裂伤、疤痕、气肿、缺损、肿块、压痛及睑缘糜烂，注意眼睑位置、眼裂大小、闭合情况及睫毛情况等。 （3）泪器：有无溢泪，泪点位置和大小；泪囊部皮肤有无红肿，压迫泪囊部有无分泌物自泪点溢出，泪囊部有无肿块、压痛、瘘管；冲洗泪道是否畅通；泪腺有无下垂、肿大及压痛。 （4）结膜：睑结膜有无充血、血管纹理不清、浸润、肥厚、乳头、滤泡、疤痕、异物、结石、 溃疡 、肉芽组...
项目 要求 标准分 扣分标准 眉栏 首页有项必填 病历眉栏各项齐全 病历在24小时内完成（要求注明几时几分） 6 漏填一项扣0．2分 漏填一项扣0．2分 超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分 主 诉 简洁明了，不超过20字 完整： 症状 +（部位）+时间 能产生第一诊断 症状不用诊断名词 8 冗长，超过20字扣2分 不完整，缺一部分扣4分 不能产生第...
...似病人。 （2）结核病人要了解家族成员中有无 肺结核 史、淋巴结核史。 5．体格检查 1）一般情况 （1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。 （2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身...
...查 （1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状?r，精神状态（灵活、 呆滞 、安静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。 （2）头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和 鼻翼扇动 ；口腔（气味、有无 张口呼吸 ）；唇（颜色，有无 疱疹 、皲裂、...
（1）体温单（逆序)。 （2）医嘱单（逆序）。 （3）住院病历或入院记录（顺序，下同）。 （4）专科病历。 （5）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。 （6）特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。 （7）会诊申请单。 （8）责任制护理病历。 （9）临床护理记录单（未停止特护前逆序，置于病历的最前面或...
护理病历是护理活动中重要内容的记录。 护士通过对病人身体情况、心理状态、社会、文化等全面了解分析后，找出病人的护理问题或确立护理诊断，制订并实施护理计划。 护理病历为表格式（见附录4），护理病历书写必须遵循以下基本要求： （1）病历由责任护士书写，各项内容必须由责任护士亲自通过交谈和检查取得资料，可与医师共同询问病史。 （2）病历在病人入院后24小时内完成，...
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