康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。 1．基本要求 同一般病历。 2．主诉 写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。 3．现病史 应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状...
“病历”是医疗部门记载病人病情、诊断和处理方法的记录。但你知道我们中国医学史上最早的“病历”是什么时候产生的吗？又是谁首创的呢？ 汉文帝时期有个人名叫淳于意，因年轻时做过管理粮仓的小官，人们便称他为“仓公”。小时候，他家里很穷，许多亲属都因有病而无钱医治，过早离开了人间。这悲惨的现实自发了淳于意，他决定自己学医，来挽救病人的生命。于是，他在管理粮仓之余便四处...
...正确 2 无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分 签名 签全名 1 未签名扣1分，无法辨认扣0．5分 其他要求 ①注明就诊日期，急诊记至时、分 ②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单 ④转诊病人有病情摘要及转院理由 ⑤门诊手术要有记录 ⑥书写整洁、语句通顺 ⑦封面有项必填 1 应有而缺的，每项扣0．1分 注：本标准以检查初诊门诊病历为宜。
病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。 病历书写应遵循以下基本要求： （1...
1.现病史 （1） 烧伤 外科病历的基本要求同一般病历。 （2）受伤时间：×月×日×时因何原因致伤，伤后距入院已×天×小时。 （3）致伤因子（物）：常见的有 热力：火焰，高温液体、气流或蒸气、固体，致伤物当时的温度是多少。 化学物质：酸、碱、磷和其他物品，其名称、浓度.是混合液者，其主要成分及合量是多少。 电流：电流的强度、电压，与身体接触部位等。 其他：注...
...（1） 水肿 ：出现的时间、部位及发展顺序。 （2）腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他症状的关系 。 （3） 血尿 ：同泌尿外科病历。 （4）有 无尿 量、尿色异常，有无排尿困难 、 尿频 、 尿急 、 尿痛 等症状。 （5）有无 食欲减退 、 恶心 、 呕吐 、 头晕 、 头痛 、 心悸 、 呼吸困难 等症状。 （6）以往用药情况：激素（种类、...
1．一般项目 同西医住院病历，另加发病节气。 2．主诉 描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。 3．现病史 详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。 4．既往史 简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。 5．其他史 包括个人史、家族史。如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述...
...BP）（kPa ）。 2.一般情况 发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安）， 步态 ，面容与表情（急性或 慢性病 容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、 昏睡 、 昏迷 ），能否与医师合作。 3. 皮肤 及粘膜 颜色（潮红、 发绀 、苍白、黄染、 色素沉着 ），温度，湿度，弹性，有无 水肿 、 皮疹 、...
中毒 ，指毒物进入体内，因 毒性 作用而发病。分 急性中毒 与慢性中毒。毒物有属药物的，如 巴豆 、 生川乌 、 斑蝥 等；有属食物的，如 酒精 、 河豚 鱼、病禽病畜、 木薯 等；还有接触毒物中毒，如漆、 水银 和吸入毒气等。鉴定毒物和准确估计产生的危害是成功治疗中毒的关键。 中毒急救 急性中毒急救原则与技术 （常用技术： 导泻 、 洗胃 、 灌肠 ） 服...
中毒 ，指毒物进入体内，因 毒性 作用而发病。分 急性中毒 与慢性中毒。毒物有属药物的，如 巴豆 、 生川乌 、 斑蝥 等；有属食物的，如 酒精 、 河豚 鱼、病禽病畜、 木薯 等；还有接触毒物中毒，如漆、 水银 和吸入毒气等。鉴定毒物和准确估计产生的危害是成功治疗中毒的关键。 中毒急救 急性中毒急救原则与技术 （常用技术： 导泻 、 洗胃 、 灌肠 ） 服...
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