...。 2）鼻部病史 （1） 鼻塞 ：持续性、间歇性、交替性。 （2）分泌物：性质（脓性、粘液性、水样、血性、干痂），程度（少、中、多），与体位的关系。 （3）嗅觉：减退、丧失、异常。 （4） 鼻出血 ：频发、偶发，每次出血量。 （5）有无鼻部外伤、出血、肿胀和 骨折 。 3）咽喉部病史 （1）有无 咽喉疼痛 、干燥不适、异物阻塞、 吞咽困难 、食物返流等。 （...
项目 要求 标准分 扣分标准 眉栏 首页有项必填 病历眉栏各项齐全 病历在24小时内完成（要求注明几时几分） 6 漏填一项扣0．2分 漏填一项扣0．2分 超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分 主 诉 简洁明了，不超过20字 完整：症状+（部位）+时间 能产生第一诊断 症状不用诊断名词 8 冗长，超过20字扣2分 不完整，缺一部分扣4分 不能产生第一诊...
护理计划是根据护理问题或护理诊断而设计的使病人尽快、尽好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。 护理计划的要求和内容如下： （1）一级护理重症病人或护士长指定的病人应书写护理计划单。 （2）确定护理目标：根据护理问题或护理诊断，由责任护士订出护理目标，即最理想的护理结果。护理目标可分为近期目标和远期目标。 （3）制订护理措施：按护理问题或护理诊断订出详...
1．书写者 护理记录由责任护士书写，另立专页。 2.护理记录内容 （1）病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求）。 （2）护理措施的主要理论依据。 （3）病程中出现的新的护理问题（须反映家庭、社会、环境对病人身心健康的影响）和修订护理计划的依据。 （4）值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待有关内容。 （5）护理措施实施后，医师、病...
...物 其他 专科检查： 心理护理学检查： 心理活动：开朗 焦虑 忧愁 恐惧 猜疑 压抑 思念 对疾病的态度：明朗 不了解 正确 不正确 对护理要求： 性格类型： 护理学其他测定： 社会护理学检查： 个人生活史：幼年；农村，城市，优裕，困难 学历：小学 中学 大专 本科 就业：待业 胜任工作 不胜任工作 生活行为方式：饮食：喜_忌 _其他睡眠：良好 一般 易醒 ...
（1）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。 （2）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。 （3）长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后...
...外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与 传染病 患者接触史和疫水接触史等）。 （2）有无前驱症状：不适、倦怠、 食欲减退 。 （3） 发热 及热型的变化，发热与 头痛 、 腹痛 、 黄疸 等的关系。 （4）有无皮疹，出疹时间、顺序、形态、部位。 （5）有无 恶心 、 呕吐 、 厌食 、 腹泻 、腹痛，大便性质。 （6）有无 抽搐 、 惊厥 、意识改变。 （7）征状...
1．现病史 （1） 胸痛 ：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。 （2） 心悸 ：诱因及时间。 （3） 呼吸困难 ：诱因、发作时间，有无 端坐呼吸 ，是否伴有 咳嗽 与 咯血 。 （4） 水肿 ：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无 腹胀 、肝区疼痛和 消化不良 。...
...、苍白、哭声，Apgar评分，抢救用药）。出生时体重， 新生儿黄疸 出现及消退时间。开始喂奶时间，喂养方式（母乳、人工、混合喂养），人工喂养的现由、乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法和份量（毫升数、每日几次）。胎粪排出时间， 脐带 情况（脱落时间、有无异常），胎盘情况。 早产儿 或小样儿要进行胎龄评分。毳毛、耳廓、足底纹、指（趾）甲情况，前（后）囟门大小，皮肤...
...但在胸锁乳突肌以内；Ⅲ度：超过胸锁乳突肌），质地，有无 结节 、震颤、压痛和 血管杂音 。 （5）有无 甲亢 眼征、 结膜充血 以及 晶状体混浊 等。 （6）胸部：乳房情况和心脏的听诊检查。 （7）腹部外观和有无肿块。 （8）第二性征状况，外生殖器发育有无异常。 （9）脊柱及四肢：肢体骨骼及关节有无畸形。 （10）神经系统：生理反射、肌张力和感觉有无异常等。
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