1．现病史 详细询问胎次、产次、孕期（周）及生产方式（顺产、异常胎位、胎吸、产钳、剖腹产）。如为 早产 ，应询问原因、出 生地 点；如不在医院出生，应问接生情况、接生用具（消毒情况），总产程（小时）第二产程（小时），破羊水时间、量和性质（清、混浊、有无特殊臭味）。出生时情况（有无 窒息 及其程度、青紫、苍白、哭声，Apgar评分，抢救用药）。出生时体重， 新
1．现病史 （1） 胸痛 ：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。 （2） 心悸 ：诱因及时间。 （3） 呼吸困难 ：诱因、发作时间，有无 端坐呼吸 ，是否伴有 咳嗽 与 咯血 。 （4） 水肿 ：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无 腹胀 、肝区疼痛和 消化不良 。
1．现病史 （1）发病日期、诱因及可疑感染史（如不洁饮食、注射、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与传染病患者接触史和疫水接触史等）。 （2）有无前驱症状：不适、倦怠、 食欲减退 。 （3） 发热 及热型的变化，发热与 头痛 、 腹痛 、 黄疸 等的关系。 （4）有无皮疹，出疹时间、顺序、形态、部位。 （5）有无 恶心 、 呕吐 、 厌食 、 腹泻 、腹
1．现病史 1）耳部病史 （1） 耳痛 ：部位、性质、程度。 （2） 耳鸣 ：时间（持续性、间歇性），强度（比喻某种声音）。 （3） 耳聋 ：突发性、进行性，程度。 （4） 眩晕 ：频发、偶发，发作时有无 恶心 、 呕吐 、耳内胀满感、 步态异常 、站立不稳及其倾倒方向。 （5）分泌物：时间（持续性、间歇性），性质（脓性、血性、粘液性），量，气味等。 2）鼻
1．现病史 （1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。 （2） 头痛 ：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。 （3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。 （4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。 （5） 抽搐 ：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症
1．现病史 （1）同神经内科。 （2）颅脑损伤：损伤的时间、性质、机理（加速、减速、挤压、传导、“挥鞭”、爆震），头部着力部位，有无原发或再发 昏迷 及其持续时间，有无中间清醒期（意识好转期）及其持续时间，有无 抽搐 、 呕吐 （次数、内容、量），伴随外伤和处理经过。 2．过去史、个人史、家族史 同神经内科。 3．体格检查 急性颅脑损伤的严重程度按国际标准评
1．现病史 （1） 血尿 ：发生时间（持续性、间歇性），血尿程度（血丝、血块，初血尿、全血尿、终末血尿），血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。 （2） 脓尿 ：与排尿的关系（开始混浊或尿末混浊），有无特殊气味。 （3） 乳糜尿 ：与饮食的关系，有无 丝虫病 史。 （4）气尿：排尿时尿道内有无气体排出。 （5）疼痛：性质（绞痛、隐痛）、部位，有无放
1．现病史 （1） 胸痛 ：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。 （2） 心悸 ：诱因及时间。 （3） 呼吸困难 ：诱因、发作时间，有无 端坐呼吸 ，是否伴有 咳嗽 与 咯血 。 （4） 水肿 ：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无 腹胀 、肝区疼痛和 消化不良 。
1．现病史 详细询问胎次、产次、孕期（周）及生产方式（顺产、异常胎位、胎吸、产钳、剖腹产）。如为 早产 ，应询问原因、出 生地 点；如不在医院出生，应问接生情况、接生用具（消毒情况），总产程（小时）第二产程（小时），破羊水时间、量和性质（清、混浊、有无特殊臭味）。出生时情况（有无 窒息 及其程度、青紫、苍白、哭声，Apgar评分，抢救用药）。出生时体重， 新
科别： 病室： 床号： 住院号： 姓名： 职业： 性别： 宗教信仰： 年龄： 住址： 婚姻： 病史供述人： 籍贯： 入院日期：19 年 月 日 时 民族： 通知医师时间：19 年 月 日 时 分 文化程度： 记录日期 ：19 年 月 日 时 入院处置：沐浴 更衣 未处置 入院方式：步行 搀扶 轮椅 平车 入院介绍：住院须知、饮食、休息、探陪、卫生、物品管理等
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