1．现病史 （1）食欲情况，有无 吞咽困难 （发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉 咽下困难 的部位，进展速度）。 （2） 腹痛 ：部位、性质、发生时间，有无节律性、 周期性 和 放射痛 ，缓解因素，疼痛与 排便 、 体温 、体位、 黄疸 及情绪的关系。 （3） 恶心 、 呕吐 ：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他 症状 或 体征 ，如
1．现病史 （1）起病的时间及缓急。 （2） 咳嗽 ：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、 咳痰 的关系，持续的时间。 （3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。 （4） 咯血 ：量和颜色，持续时间。 （5） 呼吸困难 ：性质、程度及出现的时间。 （6） 胸痛 ：部位、性质，与 呼吸 、咳嗽和体位的关系。 （7）有无 畏寒
1．现病史 （1）对 腹痛 病人必须鉴别有无 外科 急腹症 存在，包括 出血 、 感染 、梗阴、脏器破裂等情 况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，疼痛部位、性质（阵发性或持续性、 锐痛 、 钝痛 、 绞痛 、 放射痛 ）、程度和缓解因素，有无转移性疼痛；有无 呕吐 及其与疼 痛的关系，呕吐物的性质和气味；有无 食欲不振 、 恶心 、暖气、反酸、 腹胀 、 腹
1．现病史 （1） 食管 、 贲门 疾患：发生时间，进食下咽情况及能进何种饮食,有无胸 背痛 、 呃逆 、 呕吐 、 上腹 不适、 呕血 、黑便、 消瘦 、 发热 、 声嘶 ，患病后诊疗经过，是否做过 放疗 、 化疗 或其他治疗。 （2）肺部疾患： 咳嗽 、 咳痰 （痰量、性质）、 咯血 、 胸痛 、 胸闷 、 气短 或 呼吸困难 解、 喘鸣 等出现的时间及
1．现病史 （1）毒物的种类，侵入途径和时间，吞服剂量，是否经过相应处理。 （2）发病时间和经过，有无 谵妄 、 昏迷 、震颤、 痉挛 、 腹痛 、 呕吐 （呕吐物的性质、气味）、 腹泻 、 上呼吸道 刺激和 喉头水肿 症状 ，有无 流涎 、尿色异常、 失眠 、 耳鸣 、 耳聋 等，患者衣服有无药渍及气味。 （3）非生产性 中毒 者应注意中毒前无进食某种食物
...量（画一红横线，总结后，再画一红横线）。并用红笔填入体温单相应格内。 （3）每班护士应于交班前在”病情变化“栏内签名，以示负责。 （4）病人出院后应将临床护理记录单归病案内。 （5）出入液量记录：某些特殊病人须记录24小时摄入和排出液量，这对了解病情、协助诊断、决定治疗起很重要的作用。 每日摄入量：包括每日饭水量、食物中的含水量，输入液量、输血量等。为准确记...
...者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。 1．一般项目 姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出 生地 ，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。 填写要求： （1...
...量（画一红横线，总结后，再画一红横线）。并用红笔填入体温单相应格内。 （3）每班护士应于交班前在”病情变化“栏内签名，以示负责。 （4）病人出院后应将临床护理记录单归病案内。 （5）出入液量记录：某些特殊病人须记录24小时摄入和排出液量，这对了解病情、协助诊断、决定治疗起很重要的作用。 每日摄入量：包括每日饭水量、食物中的含水量，输入液量、输血量等。为准确记...
1．现病史 （1） 血尿 ：发生时间（持续性、间歇性），血尿程度（血丝、 血块 ，初血尿、全血尿、终末血尿），血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身 疾病 的关系。 （2） 脓尿 ：与 排尿 的关系（开始混浊或尿末混浊），有无特殊气味。 （3） 乳糜尿 ：与饮食的关系，有无 丝虫病 史。 （4）气尿：排尿时 尿道 内有无气体排出。 （5）疼痛：性质（ 绞痛 、
1．现病史 （1）同 神经内科 。 （2） 颅脑损伤 ：损伤的时间、性质、机理（加速、减速、挤压、 传导 、“挥鞭”、爆震）， 头部 着力部位，有无原发或再发昏迷及其持续时间，有无 中间清醒期 （意识好转期）及其持续时间，有无 抽搐 、 呕吐 （次数、内容、量），伴随 外伤 和处理经过。 2．过去史、个人史、家族史 同神经内科。 3． 体格检查 急性颅脑损伤
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