1、面神经 麻痹 ：表现为病侧面部表情肌麻痹，额纹消失或表浅，不能皱额蹙眉，眼裂不能闭合或闭合不全。病侧 鼻唇沟变浅 ， 口角下垂 ，面颊部被牵向健侧，闭眼、露齿、鼓颊、吹口哨等动作失灵，或完全不能完成。因颊肌 瘫痪 而食物易滞留于病侧齿颊之间。泪点随下睑而外翻，使泪液不能正常吸收而致外溢。如侵及鼓束神经时，会出现舌前2/3 味觉障碍 。 2、 面肌痉挛 ：...
（1）体温单（逆序)。 （2）医嘱单（逆序）。 （3）住院病历或入院记录（顺序，下同）。 （4）专科病历。 （5）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。 （6）特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。 （7）会诊申请单。 （8）责任制护理病历。 （9）临床护理记录单（未停止特护前逆序，置于病历的最前面或...
...史 （1） 水肿 ：出现的时间、部位及发展顺序。 （2）腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他症状的关系 。 （3） 血尿 ：同泌尿外科病历。 （4）有 无尿 量、尿色异常，有无排尿困难 、 尿频 、 尿急 、 尿痛 等症状。 （5）有无 食欲减退 、 恶心 、 呕吐 、 头晕 、 头痛 、 心悸 、 呼吸困难 等症状。 （6）以往用药情况：激素（种...
（1）病历首页。 （2）出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。 （3）住院病历或入院记录。 （4）专科病历。 （5）病程记录。 （6）特殊诊疗记录单（包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。 （7）会诊申请单。 （8）责任制护理病历。 （9）临床护理记录单（顺序）。 （10）特殊检查报告单。 （11）检验报告单。 （12）医嘱单（...
...胎动出现时间， 头痛 、 头昏 、 水肿 、 气急 、 抽搐 、 阴道流血 等的出现时间、性质）。 2．月经、婚姻、过去妊娠及生育史 同妇科病历。 3．过去史 有无心、肾、肝、肺疾患，有无 高血压 、 糖尿病 及外伤史。 4．围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录 5．家族史 有无遗传性疾病。 6．诊断 应包括： （1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。 ...
（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、 药物过敏 情况、住院号等项由医师填写。 （2）初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等...
康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。 1．基本要求 同一般病历。 2．主诉 写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。 3．现病史 应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状...
我们都知道在现代医学中，病人从就诊开始就有严谨的关于医疗活动的记录，“病历”就是一条非常重要的记录。中医学也有与之类似病历的记录，只是中医的记录与现代医学稍有不同，中医的老祖宗把这种记录叫“医案”。医案可以追溯到西汉太仓长 古今医案按 》作序时说：“医之有方案，犹刑名家之例案也。”中医的医案记录和法学的案例一样，法律标准是有限的，但是依据法律量刑时有轻重出入...
...质地，有无 结节 、震颤、 压痛 和 血管 杂音。 （5）有无 甲亢 眼征、 结膜充血 以及 晶状体混浊 等。 （6） 胸部 ： 乳房 情况和 心脏 的 听诊 检查。 （7） 腹部 外观和有无肿块。 （8）第二性征状况，外生殖器发育有无异常。 （9） 脊柱 及四肢：肢体 骨骼 及关节有无 畸形 。 （10） 神经系统 ： 生理反射 、肌张力和感觉有无异常等。
...边缘和界限：清楚、不清、整齐、不整齐。 （8）表面情况：干燥、湿润、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花状等。 （9）分布：全身性、局部性、单侧性、对称性，是否沿神经、血管和淋巴管走行分布等。 （10）排列：线状、带状、环状或弧状，散在或融合，孤立、群集或不规则。 （11）基底情况：狭窄或宽阔，有无蒂及浸润等。 （12）有无 感觉障碍 ，必要时进行痛、触和温觉检查。
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