1．现病史 （1）食欲情况，有无 吞咽困难 （发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉 咽下困难 的部位，进展速度）。 （2） 腹痛 ：部位、性质、发生时间，有无节律性、 周期性 和 放射痛 ，缓解因素，疼痛与 排便 、 体温 、体位、 黄疸 及情绪的关系。 （3） 恶心 、 呕吐 ：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他 症状 或 体征 ，如
1．现病史 （1）颌面部 炎症 性 疾病 ：发病时间，病程缓急，张口、 吞咽 、 咀嚼 功能障碍的程度， 肿痛 的中心部位，全身反应的 症状 。 （2）颌面部 创伤 ：部位、 出血 量，有无 骨折 及异物存留；有无 恶心 、 呕吐 、耳漏、鼻漏、 呼吸困难 、 休克 、 昏迷 等，其程度和持续时间；有无 颅脑 和 颈部 多发伤 。 （3） 口腔颌面部肿瘤 ：
1．现病史 （1）起病的时间及缓急。 （2） 咳嗽 ：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、 咳痰 的关系，持续的时间。 （3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。 （4） 咯血 ：量和颜色，持续时间。 （5） 呼吸困难 ：性质、程度及出现的时间。 （6） 胸痛 ：部位、性质，与 呼吸 、咳嗽和体位的关系。 （7）有无 畏寒
1．现病史 （1）对 腹痛 病人必须鉴别有无 外科 急腹症 存在，包括 出血 、 感染 、梗阴、脏器破裂等情 况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，疼痛部位、性质（阵发性或持续性、 锐痛 、 钝痛 、 绞痛 、 放射痛 ）、程度和缓解因素，有无转移性疼痛；有无 呕吐 及其与疼 痛的关系，呕吐物的性质和气味；有无 食欲不振 、 恶心 、暖气、反酸、 腹胀 、 腹
1．现病史 （1） 食管 、 贲门 疾患：发生时间，进食下咽情况及能进何种饮食,有无胸 背痛 、 呃逆 、 呕吐 、 上腹 不适、 呕血 、黑便、 消瘦 、 发热 、 声嘶 ，患病后诊疗经过，是否做过 放疗 、 化疗 或其他治疗。 （2）肺部疾患： 咳嗽 、 咳痰 （痰量、性质）、 咯血 、 胸痛 、 胸闷 、 气短 或 呼吸困难 解、 喘鸣 等出现的时间及
1．现病史 （1）发病的原因和诱因：如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪及其他内外因素等的关系。 （2） 疾病 的初 发情 况：病期、部位、损害性质、前驱 症状 等。 （3）疾病的发展情况： 皮疹 的发展顺序、速度和规律。 （4）自觉症状：主要症状及伴发的其他系统症状。 （5）发病后的治疗情况：方法、药名、剂量、效果及反应。 （6）复发情况及规律。 （7）
...，有待采取治疗措施及建议。 交班记录紧接病程记录书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班记录”。 轮转接班记录 （1）接班医师应在复习病历及有关资料的基础上，重点询问病史及体格检查并书写接班记录，扼要记录治疗经过和对病例的分析、治疗意见及注意事项。 （2）危重病人接班后及时完成接班记录，一般病人在24小时内完成。 （3）接班记录紧接交班记录书写，并在横...
...g）征。 （4）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。 14．专科情况 记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）。 （三）实验室及器械检查 记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。 （四）摘 要 将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提...
合理服用麻醉药品和精神药品有利健康。有关权威部门要求各媒体呼吁合理服用精神药品以利于健康。 参看 抗精神病药 国家基本药物目录2009/治疗精神障碍药 精神兴奋药 精神药品临床应用指导原则 药理学/抗精神失常药 药理学/抗精神病药 抗精神失常药物
合理服用麻醉药品和精神药品有利健康。有关权威部门要求各媒体呼吁合理服用精神药品以利于健康。 参看 抗精神病药 国家基本药物目录2009/治疗精神障碍药 精神兴奋药 精神药品临床应用指导原则 药理学/抗精神失常药 药理学/抗精神病药 抗精神失常药物
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