...者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。 1．一般项目 姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出 生地 ，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。 填写要求： （1...
...，有待采取治疗措施及建议。 交班记录紧接病程记录书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班记录”。 轮转接班记录 （1）接班医师应在复习病历及有关资料的基础上，重点询问病史及体格检查并书写接班记录，扼要记录治疗经过和对病例的分析、治疗意见及注意事项。 （2）危重病人接班后及时完成接班记录，一般病人在24小时内完成。 （3）接班记录紧接交班记录书写，并在横...
1．现病史 （1） 血尿 ：发生时间（持续性、间歇性），血尿程度（血丝、 血块 ，初血尿、全血尿、终末血尿），血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身 疾病 的关系。 （2） 脓尿 ：与 排尿 的关系（开始混浊或尿末混浊），有无特殊气味。 （3） 乳糜尿 ：与饮食的关系，有无 丝虫病 史。 （4）气尿：排尿时 尿道 内有无气体排出。 （5）疼痛：性质（ 绞痛 、
1．现病史 （1）同 神经内科 。 （2） 颅脑损伤 ：损伤的时间、性质、机理（加速、减速、挤压、 传导 、“挥鞭”、爆震）， 头部 着力部位，有无原发或再发昏迷及其持续时间，有无 中间清醒期 （意识好转期）及其持续时间，有无 抽搐 、 呕吐 （次数、内容、量），伴随 外伤 和处理经过。 2．过去史、个人史、家族史 同神经内科。 3． 体格检查 急性颅脑损伤
1．现病史 （1）首发 症状 出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。 （2） 头痛 ：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、 伴发症状 ，头痛加剧或减轻的因素等。 （3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。 （4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。 （5） 抽搐 ：初发年龄、有无先兆、抽搐情况
1．现病史 1）耳部病史 （1） 耳痛 ：部位、性质、程度。 （2） 耳鸣 ：时间（持续性、间歇性），强度（比喻某种声音）。 （3） 耳聋 ：突发性、进行性，程度。 （4） 眩晕 ：频发、偶发，发作时有无恶心、 呕吐 、耳内胀满感、 步态异常 、站立不稳及其倾倒方向。 （5）分泌物：时间（持续性、间歇性），性质（脓性、血性、粘液性），量，气味等。 2）鼻部病
...打伤，经诊断为“鼻骨， 肩关节脱位 ”。据介绍，这已经是协和医院近期内第二起医生被殴打致伤事件。 据了解，打人者出手伤人主要是因为在门诊寻找病历无果引起。下午2时30分左右，身为总住院医师的刘大夫正和另外两名医生在急诊室里会诊，这时，突然闯进来一个身材魁梧的男人，声称“让我找到病历我就揍人”!并说出一连串脏话。当他从急诊室找到其父亲的病历后，猛然转身，挥拳向...
科别： 病室： 床号： 住院号： 姓名： 职业： 性别： 宗教信仰： 年龄： 住址： 婚姻： 病史供述人： 籍贯： 入院日期：19 年 月 日 时 民族： 通知医师时间：19 年 月 日 时 分 文化程度： 记录日期 ：19 年 月 日 时 入院处置：沐浴 更衣 未处置 入院方式：步行 搀扶 轮椅 平车 入院介绍：住院须知、饮食、休息、探陪、卫生、物品管理等
1．现病史 详细询问胎次、产次、孕期（周）及生产方式（顺产、异常胎位、胎吸、产钳、剖腹产）。 如为 早产 ，应询问原因、出生地点；如不在 医院 出生，应问接生情况、接生用具（ 消毒 情况），总产程（小时）第二产程（小时），破 羊水 时间、量和性质（清、混 浊、有无特殊臭味）。出生时情况（有无 窒息 及其程度、青紫、苍白、哭声，Apgar评分，抢救用药）。出生
中新网7月2日电 中国卫生部今天(2日)下午通报的全国内地非典型肺炎最新疫情显示，7月1日10点至7月2日10点，全国内地报告没有新增非典型肺炎临床诊断病例，无死亡病例。广东省治愈出院3例。 目前，全国内地在医院接受治疗的非典型肺炎临床诊断病例为27例(全部为北京报告)。 7月1日10点至7月2日10点，广东省报告新增非典型肺炎疑似病例1例。目前，全国内地非
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