第一章 病历书写的基本要求 第二章 病历的内容及要求 住院病历 （一）入院病史的收集 （二）体格检查 入院记录 再住院病历（再入院记录） 门诊病历 第三章 各专科病历的书写要点（一） 呼吸内科病历 消化内科病历 心血管内科病历 泌尿内科病历 血液内科病历 代谢与内分泌科病历 传染病科病历 急性中毒病历 基本外科病历 腹部外科病历 烧伤外科病历 胸外科病历 第...
专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。
专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。
...g），用高速捣碎机打碎后，装入葡萄糖盐水瓶内密封，高压消毒。总计蛋白质61g，热量4998kJ(1190kcal)。 烧伤 后各病程阶段食谱举例 休克期流食食谱： 7时： 米汤 。 9时：果汁蛋白水。 11时： 绿豆 汤。 14时：西瓜水。 17时：维生素饮料。 19时：果汁冰块。 21时：鸭梨水。 感染期食谱： 半流食 7时：糊米粥，牛奶卧鸡蛋，蛋糕，肉松...
... 2． 主诉 描写病人自觉主要痛苦（ 症状 ）和发生时间。 3．现病史 详述 疾病 发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。 4．既往史 简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。 5．其他史 包括个人史、家族史。如系妇女，要记述 月经 、生育史小儿要记述喂养、生长史。 6． 四诊 检...
...1月24日。 主诉：高烧5天，某医院儿科诊断为病毒性感冒。经青霉素、克感敏、吗啉呱治疗，表热虽减而里热甚炽。腹胀，大便3日未行。 诊查：口腔及舌尖溃疡糜烂，齿龈肿痛，日夜啼哭，不能吞食。苔黄厚腻，口臭，唇燥焦板，脉数。 辨证：温邪挟滞，阳明积热上蒸。 治法：拟清阳明之热，导大肠之滞。 处方：生地10g 生石膏20g 知母 10g 竹叶10g 生 大黄 5g（...
（1）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。 （2）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。 （3）长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后...
1．现病史 （1） 血尿 ：发生时间（持续性、间歇性），血尿程度（血丝、 血块 ，初血尿、全血尿、终末血尿），血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身 疾病 的关系。 （2） 脓尿 ：与 排尿 的关系（开始混浊或尿末混浊），有无特殊气味。 （3） 乳糜尿 ：与饮食的关系，有无 丝虫病 史。 （4）气尿：排尿时 尿道 内有无气体排出。 （5）疼痛：性质（ 绞痛 、...
...体温 单（逆序)。 （2）医嘱单（逆序）。 （3）住院病历或入院记录（顺序，下同）。 （4）专科病历。 （5）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。 （6）特殊诊疗记录单（术前小结、 麻醉记录 、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。 （7）会诊申请单。 （8）责任制护理病历。 （9）临床护理记录单（未停止特护前逆序，置于病历的最前面或...
... 复视 、 视力减退 等。 2．过去史 有无 脑炎 、 脑膜炎 、 慢性支气管炎 、 外伤 、 中毒 、 寄生虫 病、 心血管 病、 代谢 及 内分泌 疾病 、 恶性肿瘤 等。 3．个人史 嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、 性功能 及 月经 情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。 4．家族史 要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。 5...
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