...时 入院处置：沐浴 更衣 未处置 入院方式：步行 搀扶 轮椅 平车 入院介绍：住院须知、饮食、休息、探陪、卫生、物品管理等有关制度，环境对 症宣教、责任护士、 主管医师 入院诊断： 出院诊断： 本次发病诱因： 心身健康简史： 生物 基础护理学检查 T： C； P ： 次/min； R： 次/min； BP： kPa 神志：清楚 朦胧 谵妄 昏迷 左 对光反射...
（1）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。 （2）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。 （3）长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后...
...工作的主要环节，是医院学科建设、人材培养、医疗质量、学术和管理水平的综合反映，因此必须以认真负责和实事求是的严谨的科学态度来对待。 二、病案书写的要求和注意事项 （一）病案书写必须采取严肃认真的态度、要准确、及时和客观地如实反映病情。 （二）书写病情要求一律用蓝墨水钢笔书写，字体端正清楚，不可用草书中杜撰怪字书写，文字勿超格。医疗文件是法律根据，是诊疗工作的...
（－） 门诊 病案 由于门诊病人较多，诊病的时间较短，因此门诊病案书写一般不要求过于详尽。但病历的主要内容必须具备，其格式简述如下： 门诊首次病案书写格式及内容 姓名 性别 年龄 职业 工作单位 就诊时间 问诊 ： 主诉 ： 病史： 望、闻、 切诊 ： 辨症分析： 诊断：（病名后的括号内写证型） 治法 方药：（方名、药味及剂量） 医嘱： 医师签全名： 年 月...
...应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。 （4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。 （5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。 （6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在...
...发生的时间，是突然 黑蒙 还是逐渐缓慢减退，能否矫正，屈旋光性质及度数。 （2）有无 视物变形 、 复视 、 雾视 、 虹视 、闪光感或飞蚁症等。 （3）有无 夜盲 ，晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等。 （4）有无怕光、 流泪 ，有无眼球疼痛（转动痛、牵拉痛、 胀痛 或 钝痛 ）。 （5）有无眼外伤（机械性、化学性、 热烧伤 、辐射性），致伤物的种类（...
...对体格检查进行考核，考核不及格者不得参加期终考试，切实提高学生体格检查的能力。在内科教学中，针对学生思路较窄，缺乏横向比较的能力，反映在病历书写时，阴性鉴别症状描述较少的薄弱环节，教师有意识加强鉴别诊断的讲解和病例分析的教学力度，提高学生在病历中的分析鉴别能力。 2 集中见习，加强示范教学 我们在医学生毕业实习前特别安排了有专职教师带教的集中教学见习。一方面...
...，精神状态（灵活、 呆滞 、安静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。 （2）头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和 鼻翼扇动 ；口腔（气味、有无 张口呼吸 ）；唇（颜色，有无 疱疹 、皲裂、 溃疡 、畸形、色素沉着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无 龋齿 ），龈（色泽、肿胀、溃疡、出...
1．书写者 护理记录由责任护士书写，另立专页。 2.护理记录内容 （1）病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求）。 （2）护理措施的主要理论依据。 （3）病程中出现的新的护理问题（须反映家庭、社会、环境对病人身心健康的影响）和修订护理计划的依据。 （4）值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待有关内容。 （5）护理措施实施后，医师、病...
...学研究工作的重要依据和必不可少的原始资料，同时也是重要的法纪参考资料。因此，必须以严肃认真的态度写好病历。 口腔科 患者以 门诊 为主，病历书写务求准确、清晰、完整而又扼要，重点突出。除与全身有关者外，一般可限于 口腔 演变和治疗的记述。即往史和家族史着重在与 主诉 或其它口腔病的有关部分，无关者可省略不记。除姓名、年龄等一般项目外，口腔科患者的门诊病历包括...
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