（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、 药物过敏 情况、住院号等项由医师填写。 （2）初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等...
...质地，有无 结节 、震颤、 压痛 和 血管 杂音。 （5）有无 甲亢 眼征、 结膜充血 以及 晶状体混浊 等。 （6） 胸部 ： 乳房 情况和 心脏 的 听诊 检查。 （7） 腹部 外观和有无肿块。 （8）第二性征状况，外生殖器发育有无异常。 （9） 脊柱 及四肢：肢体 骨骼 及关节有无 畸形 。 （10） 神经系统 ： 生理反射 、肌张力和感觉有无异常等。
我们都知道在现代医学中，病人从就诊开始就有严谨的关于医疗活动的记录，“病历”就是一条非常重要的记录。中医学也有与之类似病历的记录，只是中医的记录与现代医学稍有不同，中医的老祖宗把这种记录叫“医案”。医案可以追溯到西汉太仓长 古今医案按 》作序时说：“医之有方案，犹刑名家之例案也。”中医的医案记录和法学的案例一样，法律标准是有限的，但是依据法律量刑时有轻重出入...
... 。心前区有无隆起，心界大小和位置（包括上界及左右缘。心左界以左乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可记录为在其内或外几厘米）。心脏听诊。 （4）腹部：脐部有无出血、分泌物和 脐疝 。 （5）肛门：有无畸形、脱垂和 肛裂 。 （6）外生殖器：男性外生殖器的形状，睾丸有无下降，有无 阴囊水肿 、疝和 鞘膜积液 ；女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。 （7）四肢：有无畸...
项目 要求 标准分 扣分标准 眉栏 首页有项必填 病历眉栏各项齐全 病历在24小时内完成（要求注明几时几分） 6 漏填一项扣0．2分 漏填一项扣0．2分 超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分 主 诉 简洁明了，不超过20字 完整： 症状 +（部位）+时间 能产生第一诊断 症状不用诊断名词 8 冗长，超过20字扣2分 不完整，缺一部分扣4分 不能产生第...
经络 与胸博同． 幽 痈 生脐上七寸．形如鹅子．痛引两膈．发战切牙．灸筑宾穴二七壮． 吓痈 生脐上四寸．一名胃疽．微肿不赤．内坚如石．先寒后热．走痛引脐．欲吐不吐．甚则 咳嗽 脓痰 ．脉浮大面赤者．不治．灸曲池穴七壮．毒偏左灸右．毒偏右灸左． 冲疽 生脐上二寸．由 心火 炽盛．流入肾经．宜大补．不应者．不治． 脐痈 生于脐．大如瓜．突如瘤．属任脉与胃经．此由
反跳痛 是 腹膜 壁层 受 炎症 累及的征象，多见于腹 内脏 器病变累及邻近腹膜时及 原发性腹膜炎 。 下腹部反跳痛的原因 多见于腹 内脏 器病变累及邻近 腹膜 时，也见于 原发性腹膜炎 。 下腹部反跳痛的诊断 反跳痛 rebound tenderneg 用手指在 腹部 缓慢下压，出现 压痛 (或可无压痛)时， 手指 在原处稍停片刻，然后迅速将手指移去，感到...
（1）体温单（逆序)。 （2）医嘱单（逆序）。 （3）住院病历或入院记录（顺序，下同）。 （4）专科病历。 （5）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。 （6）特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。 （7）会诊申请单。 （8）责任制护理病历。 （9）临床护理记录单（未停止特护前逆序，置于病历的最前面或...
护理病历是护理活动中重要内容的记录。 护士通过对病人身体情况、心理状态、社会、文化等全面了解分析后，找出病人的护理问题或确立护理诊断，制订并实施护理计划。 护理病历为表格式（见附录4），护理病历书写必须遵循以下基本要求： （1）病历由责任护士书写，各项内容必须由责任护士亲自通过交谈和检查取得资料，可与医师共同询问病史。 （2）病历在病人入院后24小时内完成，...
...记录。必要时对家庭背景、地位、文化情况、经济状况、居住条件、邻里关系等也应描述。 家系精神病包括 癫痫 及 精神发育迟滞 ，按亲属等级、血缘关系分别询问记录。 5．精神检查 应按精神活动内容分项目进行，对阳性或阴性症状（亦称显性或隐性症状）应详细描述，并应穿插部分有价值的检查问答、实况实录。 6．表格病历 表格病历中各项目均需逐一认真填写，无内容划“/”号。
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